Pityriasis rubra pilaire : une dermatose à connaître
Le pityriasis rubra pilaire est une dermatose hétérogène rare, qui associe trois éléments sémiologiques à divers degrés : une papule cornée folliculaire, une kératodermie palmoplantaire orangée et des lésions érythémato-squameuses, avec des intervalles de peau saine.
L’origine est peu claire avec, dans la majorité des cas, des facteurs déclenchants traumatiques ou infectieux, probablement sur un terrain prédisposé. Dans d’autres cas, on retrouve une association à des désordres immunologiques ou bien, dans des cas familiaux, des anomalies génétiques de la kératinisation proches d’une ichtyose.
L’évolution est variable en fonction des formes cliniques. La prise en charge thérapeutique est mal codifiée. Les nouveaux inhibiteurs du TNF et les anti-Il 12/23 semblent changer la stratégie thérapeutique.
Le pityriasis lichénoïde
Le pityriasis lichénoïde (PL) est un trouble de la kératinisation qui affecte de manière prépondérante les adultes jeunes et les enfants. Trois formes cliniques sont décrites : le pityriasis lichénoïde chronique, le pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu (dont la distinction est en réalité très discutable s’agissant de tableaux extrêmes d’une même entité), et le pityriasis lichénoïde et varioliforme aigu ulcéro-nécrotique fébrile, forme beaucoup plus rare qui peut mettre en jeu le pronostic vital.
Quels que soient la présentation clinique et les différents traitements proposés, l’évolution est marquée par des poussées qui se succèdent souvent durant plusieurs mois, voire plusieurs années.
Si l’étiopathogénie n’est pas encore élucidée, plusieurs indices laissent penser que le PL pourrait traduire un état lymphoprolifératif à la frontière d’une pathologie inflammatoire et néoplasique appartenant notamment au spectre des lymphoproliférations cutanées CD30+.
Hyperkératoses acrales acquises en dermatologie, plus que le visage, la main parle.
Cette présentation se donne pour objectif de décrire le vaste panorama des hyperkératoses palmoplantaires acquises. En dermatologie, la main épaisse (moins souvent le pied) est révélatrice de très nombreuses pathologies de tout ordre : paranéoplasique, endocrinien, infectieux… La sémiologie propre à cette hyperkératose – mais au moins aussi souvent les signes systémiques qui lui sont associés – nous en révèlent la nature.
Nous ne développerons pas ici les causes les plus courantes – telles que le psoriasis, l’eczéma de contact hyperkératosique, la dermatite atopique acrale, la kératodermie climatérique – qui sont familières du dermatologue. Nous n’aborderons pas non plus le vaste sujet des kératodermies d’origine génétique, même s’il sera permis de faire un petit détour par des formes d’apparition tardive et ne se dénonçant donc pas a priori comme génétiques.
Editorial
Les troubles de la kératinisation tiennent une place centrale dans…
Prise en charge des vulvodynies
Les vulvodynies sont définies comme un “inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brûlure, sans lésion visible pertinente et sans maladie neurologique cliniquement identifiable”. Le dermatologue a un rôle central d’identification de cette pathologie mal connue et sous-diagnostiquée. Il coordonne la prise en charge multidisciplinaire (qui sera longue), en ayant à l’esprit que les patientes ont derrière elles un long périple de consultations médicales diverses avec la prescription de nombreux traitements topiques inappropriés.
La vestibulodynie provoquée, qui est la forme la plus fréquente de vulvodynie et l’apanage de la femme jeune, est déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être algique. Les patientes décrivent surtout une dyspareunie d’intromission. Les principaux diagnostics différentiels sont le vaginisme et la névralgie pudendale.
La prise en charge comprend des antidépresseurs tricycliques à doses antalgiques, une kinésithérapie (biofeedback) et une psychothérapie. Si les patientes sont résistantes à la première ligne thérapeutique, de nouvelles thérapeutiques sont encore à l’étude (toxine botulique A).
Addiction solaire et cabines de bronzage
Conduite socialement valorisée, le bronzage peut, comme d’autres comportements, faire l’objet d’une dérive addictive. Cette réflexion fait suite à l’observation de nombreux dermatologues qui rapportent, à propos de leurs patients, des difficultés pour réduire, contrôler ou arrêter leurs séances de bronzage en cabine malgré l’annonce d’un diagnostic de mélanome.
Le bronzage excessif en cabine n’est pas présent dans les classifications internationales de psychiatrie, mais pourrait être rattaché à différents modèles nosographiques.
D’autres études devront être menées sur le plan psychopathologique, neurobiologique et sur la prise en charge de ces sujets afin d’améliorer notre compréhension du bronzage excessif en cabine.
Changement de paradigme dans le psoriasis : vers un objectif PASI 90
Le psoriasis connaît maintenant une évolution thérapeutique rapide, avec de nombreuses biothérapies disponibles et d’autres encore plus sélectives à venir. Ces nouveaux traitements se révèlent plus efficaces et la réponse thérapeutique dans les essais est clairement supérieure. Cette réponse est appréciée par le score PASI. Mais alors que les standards anciens se contentaient d’une réponse PASI 75 voire 50, l’obtention d’un PASI 90 voire 100 est un nouvel objectif qui s’impose désormais comme la référence dans les essais thérapeutiques. Cette amélioration des standards s’accompagne parallèlement d’une amélioration de la qualité de vie (DLQI).
Effets secondaires des vaccins HPV : mythe ou réalité ?
Depuis l’introduction de la vaccination anti-HPV (HPV, human papillomavirus), en 2007, 80 millions de doses ont été injectées dans le monde et 4 millions en France. La tolérance des vaccins à court et moyen terme est très satisfaisante. Les effets indésirables sont fréquents sur le site d’injection (> 80 %) et peuvent s’accompagner d’effets systémiques transitoires dans 20 à 30 % des cas. Ils sont de faible intensité et n’ont quasiment aucune influence sur le déroulement du protocole vaccinal.
La fréquence de survenue d’EIS (effets indésirables sévères) n’est pas influencée par la vaccination. Aucun décès n’a été attribué à la vaccination anti-HPV. Malgré l’efficacité et la tolérance remarquable de la vaccination anti-HPV, elle fait malheureusement l’objet de rumeurs négatives qui empêchent sa diffusion et l’obtention d’une couverture vaccinale efficace en termes de santé publique dans plusieurs pays.
Traitement de l’urticaire chronique
En plus du contrôle des facteurs favorisants et de la prise en compte du retentissement de l’urticaire chronique (UC) sur la vie quotidienne des patients, un traitement de fond adapté doit être institué. Aucun traitement curatif n’est actuellement disponible dans l’urticaire chronique. La majorité des patients atteints d’UC répond aux traitements antihistaminiques anti-H1.
Les antihistaminiques anti-H1 de 2e génération prescrits en continu sont la base du traitement de l’UC. Initialement prescrits à posologie AMM (1 comprimé/jour), ils peuvent être rapidement augmentés (jusqu’à 4 comprimés/jour) en cas de mauvaise réponse. En cas d’échec, l’ajout d’un antileucotriène (montélukast : Singulair®) peut être essayé.
En 3e ligne de traitement, plusieurs thérapeutiques sont possibles : le méthotrexate, la ciclosporine ou l’omalizumab. Ces traitements doivent être associés aux antihistaminiques. L’omalizumab à 300 mg/semaine en injection sous-cutanée reste le seul à avoir l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans cette indication ; il est d’initiation hospitalière.
Stratégie diagnostique et bilan d’une urticaire chronique
L’urticaire chronique est une maladie fréquente, correspondant par définition à une urticaire évoluant depuis plus de 6 semaines. On distingue les urticaires chroniques spontanées des urticaires inductibles, anciennes urticaires physiques. Le diagnostic de la maladie est avant tout clinique. Il repose sur un interrogatoire détaillant les circonstances de survenue, et sur un examen clinique dermatologique et extradermatologique. Le bilan de base comporte NFS, plaquettes, VS ou CRP. Il sera complété si besoin en fonction de points d’appels cliniques, si la maladie est sévère et/ou de durée prolongée, et/ou résistante au traitement antihistaminique usuel et, bien sûr, en cas d’anomalie du bilan de base.