Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les cancers cutanés sont en forte augmentation en France. L’inflammation chronique semble favoriser leur survenue. Le surrisque intrinsèque à la maladie reste modeste et hétérogène selon les pathologies inflammatoires. Certains traitements comme le méthotrexate, les thiopurines, anti-TNF et anti-JAK sont associés à un surrisque de tumeurs non mélanocytaires, contrairement aux autres molécules systémiques ; le risque est plus incertain pour le mélanome. En prévention, la photoprotection vestimentaire et topique, l’autosurveillance et l’éducation des patients restent essentielles.
Certaines sociétés savantes recommandent toujours un dépistage dermatologique annuel sous traitement systémique, tandis qu’en rhumatologie l’approche se déplace vers une stratification du risque selon le patient.

Les biothérapies et thérapies ciblées ont profondément transformé la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques immunomédiées. Développées initialement pour une indication spécifique, elles disposent aujourd’hui d’un large éventail d’indications en dermatologie, rhumatologie, gastro-entérologie, médecine interne ou pneumologie. Pour le dermatologue, connaître ces indications extradermatologiques est devenu essentiel afin d’optimiser la stratégie thérapeutique chez des patients présentant fréquemment plusieurs comorbidités inflammatoires. Cette revue propose une synthèse pratique des principales classes thérapeutiques utilisées en dermatologie, de leurs indications transversales, de leurs principaux niveaux de preuve et des perspectives d’évolution.

Initialement développées dans les hémopathies malignes B, les CAR-T cells anti-CD19 ouvrent aujourd’hui une voie thérapeutique majeure dans les maladies auto-immunes sévères et réfractaires. Leur intérêt repose sur une déplétion profonde du compartiment B, plus complète que celle obtenue avec les anticorps anti-CD20, notamment au niveau tissulaire. Les premières données cliniques, principalement dans le lupus systémique, la sclérodermie et les myosites inflammatoires, rapportent des rémissions cliniques et biologiques prolongées, sans qu’aucun traitement au long cours ne soit plus nécessaire. Le profil de tolérance semble plus favorable que dans les hémopathies malignes, avec des syndromes de relargage cytokinique le plus souvent modérés et une neurotoxicité rare. Les maladies bulleuses auto-immunes constituent également un champ d’exploration prometteur, en particulier lorsque persiste une composante humorale ou plasmocytaire échappant au rituximab. Les principaux défis restent la sélection des patients, le recul encore limité, le coût, les contraintes organisationnelles et la place exacte de ces traitements dans la stratégie thérapeutique. Les développements futurs – CAR-T allogéniques, CAR-T in vivo, doubles ciblages CD19/BCMA, T-cell engagers, CAR-Treg ou CAAR-T – pourraient transformer ces approches encore complexes en outils plus accessibles, plus ciblés et potentiellement curatifs.

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique cutanée, non contagieuse, associant des plaques érythémato-squameuses qui évoluent par poussées. La connaissance interdisciplinaire de cette maladie est importante, car un tiers des patients psoriasiques ont aussi une atteinte articulaire (rhumatisme psoriasique), et un tiers des patients ont une ou plusieurs comorbidités du psoriasis : l’hypertension artérielle et/ou une dyslipidémie et/ou le diabète et/ou l’obésité/et ou la dépression [1].
La prise en charge multidisciplinaire implique les médecins dermatologues, rhumatologues, gastro-entérologues, cardiologues, diabétologues, nutritionnistes, les psychiatres et les médecins généralistes. Les innovations thérapeutiques des dernières décennies ont considérablement amélioré la qualité de vie des personnes touchées.

De nouvelles thérapies innovantes, directement issues des progrès réalisés dans la compréhension de l’immunologie fondamentale des maladies de système, ont donné lieu à de nombreuses innovations thérapeutiques. Citons les biothérapies anti-interférons dans la dermatomyosite ou le lupus, ou les CAR-T cells anti-CD19 dans le lupus ou la sclérodermie systémique ou les myosites. Les stratégies d’épargne cortisonique émergent dans tous les champs des maladies de système.

L’hypersensibilité à la pénicilline est un problème fréquent qui affecte la prise en charge des infections dermatologiques. Le risque doit être stratifié grâce à un interrogatoire minutieux. Le score PEN-FAST peut être utilisé en tant qu’aide thérapeutique. Au moindre doute ou au cours des situations complexes, la décision doit être prise conjointement avec un allergologue. Les tests allergologiques restent la référence pour confirmer ou infirmer une allergie médicamenteuse.

Les hyperpigmentations acquises constituent un motif fréquent de consultation en dermatologie. Elles regroupent un ensemble hétérogène d’affections caractérisées par une augmentation localisée ou diffuse de la pigmentation cutanée, secondaire à une accumulation de mélanine, à une augmentation du nombre de mélanocytes, ou plus rarement à des dépôts pigmentaires non mélaniques. La démarche diagnostique repose avant tout sur une analyse clinique rigoureuse, aidée dans certaines situations par la lampe de Wood, la dermoscopie ou l’histologie. Leur prise en charge associe systématiquement photoprotection, contrôle des facteurs favorisants, et stratégies dépigmentantes. Au-delà de leur caractère bénin dans la majorité des cas, ces dyschromies peuvent altérer significativement la qualité de vie des patients. Malgré des avancées récentes dans la compréhension de leur physiopathologie (et notamment du rôle de la lumière visible), la prise en charge demeure difficile, en raison du caractère chronique ou récidivant de nombreuses formes, de la complexité des mécanismes physiopathologiques impliqués, et du risque d’aggravation induit par certains traitements, notamment chez les phototypes élevés.