Douleurs anales, anodynies, proctalgies
La douleur anale est le premier motif de consultation en proctologie. Si le dermatologue n’est pas le spécialiste en première ligne pour ce type de plainte, il peut être amené à voir de manière occasionnelle ou récurrente des patients consultant pour des douleurs anales. Il doit en conséquence savoir repérer les pathologies organiques et fonctionnelles proctologiques douloureuses les plus fréquentes afin de pouvoir, si possible, les traiter ou, le cas échéant, orienter au mieux ses malades.
Le terme “anodynie” n’est pas le terme consacré lorsqu’on parle de douleurs anales. On lui préférera le terme de “proctalgie” (en grec, proctos signifie “anus” et algos, “douleur”), le terme anodynie étant réservé à la neurologie pour décrire l’absence de douleur à un stimulus (en grec, ano signifie “absence” et odunê, “douleur”).
Nous évoquerons donc ici les pathologies proctologiques fréquentes, dont le diagnostic peut se faire cliniquement à l’inspection de la marge anale ou par anuscopie, et les douleurs à examen proctologique normal, dont la cause neurologique devra être écartée.
Pénodynies et autres causes de douleurs péniennes chroniques
La pénodynie, analogue chez l’homme de la vulvodynie féminine, correspond à une sensation de douleur ou de brûlure cutanée du pénis contrastant avec un examen physique cutané strictement normal.
Le diagnostic repose sur l’exclusion des autres causes de douleurs péniennes chroniques.
Le traitement est rendu difficile par l’efficacité inconstante des antalgiques proposés habituellement dans la prise en charge des douleurs neuropathiques.
Vulvodynies
La vulvodynie, brûlure vulvaire d’évolution chronique, concerne 8 % des femmes. Elle constitue l’un des motifs les plus fréquents de consultation en pathologie vulvaire et la principale étiologie des dyspareunies superficielles.
Spontanée ou plus souvent provoquée, intéressant volontiers le vestibule, son diagnostic repose à l’examen clinique sur l’absence de lésion vulvaire susceptible d’expliquer la douleur et de maladie neurologique cliniquement identifiable. Ses mécanismes physiopathologiques, complexes, feraient intervenir la coexistence d’un dysfonctionnement central et périphérique, responsable d’une perception douloureuse amplifiée, associé à un facteur déclenchant (infectieux, traumatique, psychosexuel).
Sa prise en charge repose le plus souvent sur une association thérapeutique au premier plan de laquelle se situent la rééducation périnéale pour les vestibulodynies provoquées et les antalgiques de type antidépresseurs tricycliques pour les vulvodynies spontanées. L’efficacité de cette prise en charge repose en outre sur la qualité de la relation médecin/malade.
Editorial
Ce dossier de Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie, intitulé “Vulvodynies, pénodynies,…
Traitement de la gale : comment faire mieux ?
La gale humaine est due à un arthropode, le Sarcoptes…
Questions éthiques posées par la photographie en dermatologie
La prise de photographies en dermatologie pose des problèmes juridiques et éthiques. Cet article passe en revue les différents cas de figure : dans quel but prenons-nous une photographie ? Pour le suivi médical ou l’enseignement au sens large du terme ? Est-elle indispensable ?
La photographie est un élément du dossier médical. Elle est, par conséquent, soumise aux règles du secret professionnel. Le problème majeur se rencontre lorsqu’une photographie d’un patient reconnaissable par lui-même ou par des tiers est utilisée à des fins de publication, y compris avec l’accord du patient, c’est-à-dire qu’elle est à risque de circuler alors librement, notamment sur Internet. Il s’agit là de l’illustration du débat entre patient, sujet de soin et/ou objet de recherche et d’enseignement, mais également entre médecin soignant et médecin chercheur. Il s’agit aussi du dilemme entre respect absolu du patient et devoir de transmission des savoirs.
Angiœdèmes bradykiniques
L’angiœdème (AO) est une entité multiple et protéiforme, non rare, dont la nosographie et la nosologie sont plus complexes que ce qui a été enseigné jusqu’alors. Cela aura une importance pour optimiser, à l’avenir, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients souffrant d’AO au-delà des classiques déficits en C1Inh (inhibiteur de la C1 estérase) et des AO iatrogènes survenant sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).
La cause moléculaire responsable de l’AO dans certaines familles n’est pas encore identifiée. L’exploration des mécanismes physiopathologiques qui unissent parfois angiœdèmes bradykiniques (AOBK) et AO histaminiques permettront sans aucun doute de revoir profondément la nosologie et la prise en charge des patients souffrant d’AO aujourd’hui inclassés.
L’affirmation de la responsabilité de la bradykinine (BK) pour le diagnostic biologique étiologique d’un AO reste le plus grand défi en pratique clinique. La prise en charge thérapeutique repose aujourd’hui sur les concentrés de C1Inh et l’icatibant. Elle va progresser avec la mise à disposition prochaine de traitements sous-cutanés ou oraux. Cela améliorera sans aucun doute la qualité de vie des patients souffrant d’AOBK.
La dermatomyosite juvénile dans tous ses états
La dermatomyosite de l’enfant (DMJ) nécessite une prise en charge multidisciplinaire dans un centre spécialisé. Les nouveautés dans la prise en charge initiale de la DMJ sont l’apport de l’IRM musculaire (systématique au bilan initial), qui permet souvent de surseoir à la biopsie musculaire, et la nécessité d’une évaluation initiale fine, pneumologique et cardiologique.
Le traitement de première ligne est la corticothérapie générale associée d’emblée au méthotrexate, avec décroissance progressive de la corticothérapie générale et maintien du méthotrexate jusqu’à 1 an après l’arrêt de la corticothérapie générale.
Les immunoglobulines intraveineuses sont particulièrement intéressantes dans les formes résistantes, en particulier en cas de prépondérance des signes cutanés. Une prise en charge kinésithérapeutique adaptée est fondamentale. Environ 40 % des enfants guériront sans rechuter.
Les biomédicaments dans la dermatite atopique
La dermatite atopique (DA) est une maladie inflammatoire chronique qui touche de plus en plus d’adultes. Son impact sur la qualité de vie du patient et de son entourage est parfois majeur.
Les traitements topiques sont souvent en échec dans la DA modérée à sévère de l’adulte et d’autres solutions thérapeutiques doivent alors être proposées.
Parmi les traitements systémiques, seule la ciclosporine dispose d’une AMM dans cette indication, mais son utilisation au long cours est limitée par sa toxicité, notamment rénale.
Plusieurs biomédicaments sont ainsi en cours de développement dans la DA afin de répondre à un besoin de traitements davantage ciblés sur les mécanismes physiopathologiques de la maladie et moins pourvoyeurs d’effets indésirables. Le dupilumab, anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur des interleukines (IL) 4 et 13, a donné des résultats prometteurs dans des essais de phase III menés chez des patients adultes atteints de DA modérée à sévère.
D’autres molécules ciblant les voies immunes activées au cours de la DA sont également en cours de développement. L’arrivée sur le marché du dupilumab et des autres biomédicaments ne manquera pas de répondre à un besoin thérapeutique pressant en cas de DA réfractaire aux traitements conventionnels.
Place de la photothérapiedynamique en lumière du jour dans la prise en charge des kératoses actiniques
Les kératoses actiniques sont des lésions très fréquentes dont l’apparition est liée à l’exposition solaire des patients. Leur traitement est nécessaire car il permet d’éliminer aussi bien des lésions kératosiques dont l’évolution n’ira pas au-delà de ce stade-là mais aussi les lésions évoluant vers le carcinome épidermoïde.
Actuellement, le répertoire thérapeutique est en train d’intégrer une nouvelle méthode : la photothérapie dynamique (PDT) en lumière du jour. Ce traitement ambulatoire et non invasif permet la prise en charge des kératoses actiniques fines, non hyperkératosiques et des champs de cancérisation.
Par rapport à la photothérapie dynamique conventionnelle, les séances sont beaucoup moins douloureuses pour une efficacité comparable.