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Quoi de neuf en lasers ?

Cette année aura encore été une année fructueuse en innovations et études cliniques. Faisons le point sur ces données, qui…

Dossier : Actualités sur la PDT
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La photothérapie dynamique topique est la destruction de lésions cutanées par illumination en lumière visible à l’aide d’une lampe suite à l’application préalable d’une substance photosensibilisante (l’acide delta-aminolévulinique ou le méthyl-aminolévulinate). Cette technique est utilisée en cancérologie cutanée.
En France, le méthyl-aminolévulinate a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement par PDT des kératoses actiniques, des carcinomes basocellulaires superficiels et de la maladie de Bowen cutanée. Les indications de la PDT peuvent s’étendre à d’autres tumeurs comme la maladie de Paget extramammaire et le lymphome T cutané.

Dossier : Actualités sur la PDT
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La thérapie photodynamique (PDT) topique en dermatologie peut être réalisée au moyen de nombreuses sources de lumière. En effet, le spectre d’absorption de la protoporphyrine IX s’étend du bleu au rouge. Ainsi, il est possible d’utiliser des tubes fluorescents émettant dans le bleu (10 mW/cm2) ou des lampes halogènes équipées de filtres appropriés permettant de délivrer une lumière comprise entre 580 et 740 nm avec des irradiances de 20 mW/cm2 à 200 mW/cm2.
Les diodes électroluminescentes (LED en anglais) offrent de très bonnes luminosités, tout particulièrement dans le rouge. Ces composants de quelques millimètres de diamètres peuvent être facilement placés côte à côte afin de réaliser un illuminateur de grande dimension. Les irradiances délivrées peuvent atteindre 50 à 100 mW/cm2. L’apparition des OLEDS permet de concevoir des dispositifs portatifs, mais avec des irradiances plus faibles (< 10 mW/cm2). La lumière solaire est aussi proposée bien que l’irradiance soit extrêmement variable en fonction de la latitude, la période de l’année, l’heure et la couverture nuageuse. Enfin, l’apparition récente des textiles lumineux pourrait représenter une alternative performante.

Revues générales
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La prise en charge des mastocytoses chez l’adulte est assez complexe et nécessite souvent un avis auprès d’un centre de compétence ou de référence de mastocytoses.
Les moyens thérapeutiques à notre disposition pour la prise en charge des patients adultes atteints de mastocytose, peuvent être divisés en :
– mesures d’hygiène de vie, évitant l’association des facteurs stimulant l’activation mastocytaire ;
– traitement symptomatique, permettant de contrôler les symptômes d’activation mastocytaire qu’ils soient cutanés ou systémiques ;
– traitement spécifique, cytoréducteurs, permettant de réduire la taille de la masse mastocytaire lorsque nécessaire.

Revues générales
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La télédermatologie s’inscrit dans un contexte réglementaire lié à la loi HPST et une des principales applications de la télémédecine en raison de l’importance de l’image dans la discipline. Cette stratégie très prometteuse liée au développement fulgurant des techniques d’information et de communication appliquées à la santé se heurte toutefois à un certain nombre d’obstacles techniques, médico-légaux, réglementaires, médico-économiques et conceptuels.
La preuve de la pertinence du concept n’est pas encore définitivement apportée sur le plan strictement médical, surtout en ce qui concerne la technique “store-and-forward” et encore moins sur le plan économique. Toutefois, un certain nombre d’études ont déjà été réalisées, notamment sur la pertinence et l’efficacité médicales en dermatologie (concordance avec consultations face-à-face, réduction des délais, économies de consultations, suivi à distance des affections chroniques, satisfaction des acteurs, etc.) avec des résultats incomplets et variables mais globalement encourageants.
Au-delà des défis techniques, l’analyse plus fine de sa performance médicale et médico-économique, la définition des stratégies d’emploi et la mise en place d’une valorisation satisfaisante devront être plus visibles avant de l’utiliser à plus grande échelle.

Dossier : Pathologies unguéales
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La microscopie confocale par réflectance (MCR) est une technique récente qui, grâce à un microscope confocal en temps réel, permet l’exploration soit directe de la peau ou des phanères (in vivo), soit indirecte sur des prélèvements (ex vivo).
Le principal intérêt de cette technique réside actuellement dans la pathologie tumorale du lit unguéal, dans l’exploration in vivo peropératoire des mélanonychies longitudinales permettant de guider le geste thérapeutique chirurgical ultérieur mais aussi, à terme, dans les carcinomes.
La microscopie confocale peut être également utile dans le diagnostic rapide d’une onychomycose.
Enfin, on commence à s’intéresser à ce que cette technique pourrait apporter à l’exploration de la pathologie inflammatoire.
Sa principale limite est le niveau de profondeur qu’elle permet d’explorer et la barrière que constitue la tablette unguéale dans l’exploration in vivo des pathologies du lit.

Dossier : Pathologies unguéales
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La paronychie aiguë monodactylique est le plus souvent bactérienne ou herpétique, médicamenteuse si polydactylique.
Les paronychies chroniques sont d’étiologies diverses : dermatologiques (psoriasis, eczéma…), occupationnelles (onychotillomanies, cosmétiques), infectieuses (Candida, Fusarium), systémiques (vascularites), médicamenteuses (rétinoïdes, antiviraux, antinéoplasiques, taxanes, Ac anti-EGFR), tumorales (carcinome, mélanome, métastase).
Toute paronychie monodactylique traînante inexpliquée doit bénéficier d’un contrôle histologique dans l’hypothèse d’une lésion tumorale maligne.
La paronychie chronique mono ou paucidactylique survenant chez des patients exposés à l’humidité (profession exposée), favorisée par la rupture de la barrière cuticulaire – dermatose à la fois irritative, allergique bactérienne candidosique – nécessite l’éviction stricte des contacts avec l’eau et l’humidité associée à une corticothérapie locale, des antibactériens et antifongiques locaux.
Aux orteils, s’ajoutent l’incarnation et la rétronychie, fréquemment causes de paronychie avec granulomes pyogéniques.

Dossier : Pathologies unguéales
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L’onychalgie n’est pas un motif rare de consultation en dermatologie. Sa prise en charge repose sur un interrogatoire soigneux et un examen clinique précis, permettant parfois le diagnostic immédiat. Le recours à des examens complémentaires doit être judicieux, faisant d’abord appel à la radiographie, avant de compléter l’exploration par une éventuelle IRM, un scanner voire une avulsion chirurgicale.
La connaissance des causes de douleurs unguéales est indispensable pour asseoir le diagnostic : elles couvrent le large éventail des causes inflammatoires infectieuses et non infectieuses, tumorales, vasculaires et iatrogéniques. Certaines douleurs sont hautement suggestives (kératoacanthome sous-unguéal) voire typiques (tumeur glomique). En dehors des causes les plus fréquentes, il convient de garder à l’esprit des étiologies plus rares mais tout aussi douloureuses.

Dossier : Pathologies unguéales
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Récemment, le psoriasis unguéal s’est hissé aux plus hauts niveaux de la pathologie rhumatismale et dermatologique par cette atteinte commune de la maladie psoriasique. Celle-ci déclenche parfois des douleurs et limite l’activité quotidienne de la moitié des sujets affectés tandis qu’elle inflige des problèmes cosmétiques chez la plupart d’entre eux.
La dystrophie unguéale des patients psoriasiques peut être un indicateur de l’implication progressive de la phalange distale, et ces malades présentent un risque accru d’arthrite psoriasique au cours de leur vie. L’arthrite psoriasique survient habituellement chez les patients ayant déjà un passé ou des lésions cutanées coexistantes. Dans 70 % des cas, la survenue de l’atteinte cutanée précède celle de l’arthrite tandis que celle-ci ne devance la maladie cutanée que dans 15 % des cas, les deux n’apparaissant simultanément que dans les 15 % restants.
Nous proposons une classification originale des modifications unguéales observées dans l’arthrite psoriasique périphérique : 1) psoriasis arthropathique sans manifestation cutanée ni unguéale ; 2) psoriasis avec ongles et articles cliniquement normaux ; 3) onychopathie psoriasique avec ou sans psoriasis cutané et articles cliniquement normaux ; 4) arthropathie psoriasique clinique avec enthésopathie ; 5) arthropathie psoriasique clinique avec modifications osseuses.
Nous pensons que le diagnostic de psoriasis arthropathique représente un défi médical permanent et que le dermatologiste est le mieux placé pour l’identifier à son stade initial et offrir au patient le bénéfice des traitements actuels.