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Quoi de neuf en lasers ?

Cette année aura encore été une année fructueuse en innovations et études cliniques. Faisons le point sur ces données, qui…

Dossier : Dermatologie infectieuse pédiatrique
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Les génodermatoses sont des affections génétiques de la peau. Certaines génodermatoses sont associées à un risque accru d’infections cutanées. On peut distinguer deux types de mécanismes conduisant à la susceptibilité infectieuse : les anomalies de la barrière cutanée et les anomalies du système immunitaire. Les génodermatoses associées à une anomalie de la barrière cutanée comportent les affections avec anomalie de la kératinisation, les affections associées à une fragilité cutanée comme les épidermolyses bulleuses et certaines dysplasies ectodermiques.
Les génodermatoses associées à un déficit immunitaire sont très hétérogènes, et les mécanismes physiopathologiques associés sont variés. Ces infections cutanées peuvent constituer le signe révélateur de l’affection comme dans le syndrome hyper-IgE et en permettre le diagnostic.

Dossier : Dermatologie infectieuse pédiatrique
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La maladie de Kawasaki est la vascularite la plus fréquente du jeune enfant dont le risque est la survenue d’une atteinte cardiaque. Son incidence est en augmentation dans de nombreux pays. Sa physiopathologie implique l’activation du système immunitaire et des mécanismes inflammatoires chez des patients ayant une susceptibilité génétique.
Le facteur déclenchant la maladie reste inconnu mais bons nombres d’arguments plaident pour un agent infectieux. Il pourrait s’agir d’un agent infectieux encore méconnu ou la concomitance de plusieurs facteurs infectieux ou environnementaux. Toutefois, un agent universel non spécifique qui serait responsable de la cascade inflammatoire n’est pas exclu.

Revues générales
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Les toxidermies graves doivent être dépistées rapidement et ne pas être considérées comme de banales viroses, car elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic est fragile et repose essentiellement sur des critères de présomption ou d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque.
Les médicaments les plus incriminés sont : les aminopénicillines, les céphalosporines, les anticomitiaux (carbamazépine, barbituriques, lamotrigine) et le paracétamol. Le risque rare mais imprévisible d’évolution vers une toxidermie grave est marqué par certains signes d’alarme : la sévérité des signes fonctionnels et notamment l’intensité de la fièvre, l’altération de l’état général, le prurit ou la sensation de brûlures cutanées, l’œdème du visage, et surtout la survenue de lésions ou de décollement cutané, avec signe de Nikolski positif. La nécrolyse épidermique toxique et le DRESS syndrome sont les accidents médicamenteux les plus graves et imposent une hospitalisation. L’arrêt des médicaments suspects doit être le plus précoce possible.
Tout accident médicamenteux doit être rapporté au laboratoire concerné et/ou aux instances officielles de pharmacovigilance. Il faut fournir aux parents la liste des médicaments potentiellement responsables de l’accident observé. Le carnet de santé a un intérêt essentiel pour le suivi cohérent de ces enfants.

Revues générales
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La majorité des cas d’urticaire chronique ne pose pas de problème thérapeutique, la prise continue d’antihistaminiques de 2e génération permettant une nette amélioration de la symptomatologie. En cas d’échec, le Consensus européen de 2009, récemment révisé en 2012 mais n’ayant pas encore fait l’objet d’une publication, conduit assez vite à une escalade thérapeutique.
Avant de s’engager sur cette voie, il est important de s’assurer qu’il n’y a pas d’erreur de diagnostic. L’identification de facteurs aggravants tels que prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou le recours répété aux corticoïdes oraux permet aussi d’améliorer la maladie. Enfin, comme pour toute maladie chronique, l’éducation thérapeutique permet d’améliorer l’adhésion thérapeutique.

Dossier : Actualités sur la PDT
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La douleur est un effet secondaire fréquent lors de la phase d’illumination. L’intensité de cette douleur est corrélée à la surface lésionnelle à traiter et à la topographie.
Dans la majorité des cas, des moyens simples (brumisateur eau, air froid, interruption temporaire de l’illumination) permettent de prendre en charge cette douleur.
Lors du traitement des kératoses actiniques du vertex très étendues (champ de cancérisation), le recours à des anesthésies locorégionales du scalp est utile. La pratique de ces anesthésies nécessite une connaissance de l’anatomie nerveuse de l’extrémité céphalique.

Dossier : Actualités sur la PDT
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La PDT a été étudiée ces dernières années dans de nombreuses indications non carcinologiques dites “émergentes” avec des résultats de niveaux de preuves variés dans la littérature dermatologique internationale, essentiellement pour l’acné active sévère et/ou résistante et pour la photoréjuvénation. Mais de nombreuses autres indications se développent : verrues virales palmoplantaires ou péri-unguéales ou génitales résistantes, leishmanioses cutanées, cicatrices hypertrophiques et maladies fibrosantes (morphées, lichen scléreux…).
Dans ces indications, les protocoles de PDT dite “conventionnelle” (c-PDT) restent les plus utilisés.
Actuellement, deux avancées pratiques majeures pour optimiser et personnaliser les procédures de PDT sont à prendre en considération quelle que soit l’indication : utilisation de la lumière du jour et pro-pénétration cutanée assistée du MAL par laser ou microneedling.
Ces deux techniques sont d’ailleurs parfois combinées et déjà utilisées dans de nombreux pays, y compris pour des indications non carcinologiques, comme l’utilisation de la lumière du jour pour traiter les leishmanioses cutanées en Israël.

Dossier : Actualités sur la PDT
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La photothérapie dynamique topique est la destruction de lésions cutanées par illumination en lumière visible à l’aide d’une lampe suite à l’application préalable d’une substance photosensibilisante (l’acide delta-aminolévulinique ou le méthyl-aminolévulinate). Cette technique est utilisée en cancérologie cutanée.
En France, le méthyl-aminolévulinate a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement par PDT des kératoses actiniques, des carcinomes basocellulaires superficiels et de la maladie de Bowen cutanée. Les indications de la PDT peuvent s’étendre à d’autres tumeurs comme la maladie de Paget extramammaire et le lymphome T cutané.

Dossier : Actualités sur la PDT
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La thérapie photodynamique (PDT) topique en dermatologie peut être réalisée au moyen de nombreuses sources de lumière. En effet, le spectre d’absorption de la protoporphyrine IX s’étend du bleu au rouge. Ainsi, il est possible d’utiliser des tubes fluorescents émettant dans le bleu (10 mW/cm2) ou des lampes halogènes équipées de filtres appropriés permettant de délivrer une lumière comprise entre 580 et 740 nm avec des irradiances de 20 mW/cm2 à 200 mW/cm2.
Les diodes électroluminescentes (LED en anglais) offrent de très bonnes luminosités, tout particulièrement dans le rouge. Ces composants de quelques millimètres de diamètres peuvent être facilement placés côte à côte afin de réaliser un illuminateur de grande dimension. Les irradiances délivrées peuvent atteindre 50 à 100 mW/cm2. L’apparition des OLEDS permet de concevoir des dispositifs portatifs, mais avec des irradiances plus faibles (< 10 mW/cm2). La lumière solaire est aussi proposée bien que l’irradiance soit extrêmement variable en fonction de la latitude, la période de l’année, l’heure et la couverture nuageuse. Enfin, l’apparition récente des textiles lumineux pourrait représenter une alternative performante.