Dossier : Cuir chevelu

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La pelade est une affection d’évolution prolongée bien souvent désespérante, tant pour le patient que pour le thérapeute. Son traitement est resté longtemps empirique, dominé par des mesures surtout anti-inflammatoires locales et/ou systémiques, dont l’évaluation ne conduisait pas à un niveau de preuve suffisant en raison d’une méthodologie parfois approximative. Plus récemment, les concepts physiopathologiques se sont affinés (notamment grâce au développement de modèles animaux) et ont permis de mettre en avant la théorie de la perte du “privilège immunitaire” du follicule pileux avec développement secondaire d’une auto-immunité à médiation essentiellement cellulaire. Cette hypothèse a permis de développer de nouveaux outils thérapeutiques plus conceptuels. Même si leur évaluation est encore balbutiante, certains d’entre eux semblent très prometteurs, en particulier l’interleukine 2 à faible dose, les statines, les inhibiteurs des kinases JAK1/2, les analogues des prostaglandines F2a, ainsi que (quoique probablement à un moindre degré) les inhibiteurs de phosphodiestérase et le plasma enrichi en plaquettes.
D’autres traitements, parfois plus anciens mais encore peu utilisés dans cette indication, peuvent également présenter un intérêt (laser excimer UVB311, ciclosporine, calcipotriol, etc). Dans tous les cas, les formes récentes et en plaques multiples demeurent plus facilement répondeuses, et ce plus longtemps que les formes diffuses et plus anciennes. L’enjeu principal sera méthodologique car le temps de l’empirisme est révolu, particulièrement pour des traitements coûteux et non dénués d’effets indésirables.

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La folliculite décalvante (FD) est une maladie chronique rare du cuir chevelu qui concerne toujours des adultes et 4 fois plus souvent des hommes. La très grande majorité des patients n’a pas de déficit du système immunitaire adaptatif ni d’anomalie génétique connue. Le diagnostic est clinique dans la forme typique.
Le diagnostic différentiel doit systématiquement faire discuter les autres causes d’alopécie cicatricielle inflammatoire : lupus érythémateux cutané, lichen plan pilaire et teigne de l’adulte.
La cause de la FD est inconnue. Un staphylocoque doré (SD), en général sensible à la plupart des antibiotiques antistaphylococciques, est trouvé dans 80 % des cas en peau atteinte. Sa responsabilité est discutée.
Le traitement repose sur des antibiotiques topiques et/ou généraux ciblant le SD, utilisés de manière séquentielle. Leur efficacité est fréquente mais toujours transitoire, avec des périodes de rémission plus ou moins longues.

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L’alopécie frontale fibrosante (AFF) a été décrite en 1994. Elle est caractérisée par une alopécie cicatricielle en bande touchant la zone antérieure du cuir chevelu. Une alopécie des sourcils est fréquemment associée ainsi que des atteintes axillaires, pubiennes, des duvets du visage et des poils du corps. L’AFF est une forme topographique de lichen plan pilaire (LPP). L’histologie met en évidence un infiltrat lymphocytaire autour de l’isthme et de l’infundibulum associé à une diminution du nombre de follicules remplacés par des tractus fibreux.
L’AFF atteint des femmes après la ménopause, mais des cas chez l’homme et chez la femme jeune sont décrits. L’incidence de l’AFF augmente. La physiopathologie est inconnue. Son évolution se fait vers une stabilisation spontanée sur plusieurs années. Aucun traitement n’a fait la preuve formelle d’une efficacité durable, mais les corticoïdes locaux topiques ou intradermiques, ainsi que les cyclines et les inhibiteurs de 5-alpha-réductase per os semblent ralentir le processus.