Revues générales

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Le traitement du psoriasis sévère a clairement évolué en 2016 avec la commercialisation du premier anti-IL17, le sécukinumab. Des blanchiments presque complets (PASI 90 et 100) peuvent enfin s’observer. Toutefois, cette commercialisation suivie maintenant par une 2e molécule (ixékizumab) ne doit pas faire oublier certaines règles fondamentales : les topiques demeurent efficaces dans des formes peu étendues, les molécules orales sont souvent suffisantes, notamment le méthotrexate qui doit rester un traitement de 1re ligne si possible.
Évolution thérapeutique certes importante pour les traitements biologiques, mais la hiérarchie des traitements ne doit pas pour autant être bouleversée pour le moment.

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Le syndrome pieds-mains-bouche est une infection virale fréquente, affectant essentiellement les jeunes enfants de moins de 5 ans. Elle est très contagieuse, évolue par bouffées épidémiques saisonnières et son agent causal est un entérovirus. La présentation clinique classique faite d’érosions de la muqueuse buccale et de petites vésicules en grains de riz sur les mains, les pieds et les fesses s’est modifiée au cours des 5 dernières années. On observe maintenant de nombreuses formes atypiques caractérisées par des lésions cutanées plus importantes et plus étendues, faites de grandes vésicules, de bulles et d’érosions sur les 4 membres, le tronc, le siège et la région péri-orale. L’onychomadèse (chute des ongles) qui survient quelques semaines après l’éruption est habituelle. Ces changements cliniques sont probablement liés à une évolution des entérovirus responsables. En effet, le coxsackievirus A6 est devenu l’agent causal le plus fréquent. La plupart des études font un lien entre ce sérotype et le nouveau phénotype de SPMB.

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Au mieux réalisée par le praticien lui-même, l’échographie cutanée (EC) est un examen rapide et non invasif pour prolonger l’examen clinique en explorant la peau dans son épaisseur. Elle permet d’éviter les biopsies dans certaines situations, voire de mesurer des paramètres in vivo inaccessibles autrement. L’échographie cutanée haute résolution (ECHR) est la technique de choix pour explorer le derme.
Après quelques considérations d’ordre général, nous détaillerons les situations cliniques ou l’EC cutanée est la plus pertinente.

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L’isotrétinoïne orale est un rétinoïde indiqué en deuxième intention dans le traitement de l’acné sévère (acné nodulaire, acné conglobata ou acné susceptible d’entraîner des cicatrices définitives), lorsque les traitements classiques comportant des antibiotiques systémiques et un traitement topique n’ont pas été efficaces.
Les effets secondaires possibles sont la tératogénicité lors de l’exposition au cours d’une grossesse, les troubles lipidiques et hépatobiliaires, la photosensibilité et la sécheresse oculaire. L’association à la survenue de troubles psychiatriques ou de maladies inflammatoires du tube digestif est controversée.
Le respect des règles de prescription est impératif pour conserver l’isotrétinoïne dans l’arsenal thérapeutique de l’acné.

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L’augmentation de l’incidence des personnes tatouées a pour contrepartie légitime une croissance du nombre de demandes de détatouage. Les lasers dits “Q-switched” permettent le retrait des tatouages sans cicatrices mais au prix d’un nombre de séances souvent important.
Afin d’optimiser la prise en charge, il est nécessaire de savoir identifier la difficulté de l’intervention et légitime de proposer aux patients des techniques permettant de les faire disparaître plus rapidement. Trois techniques sont actuellement disponibles pour optimiser le détatouage : la technique R20, l’utilisation concomitante d’un laser ablatif et l’utilisation de laser picoseconde.
La difficulté d’un détatouage peut également être liée à son caractère polychrome (pour lequel il est nécessaire de disposer de plusieurs longueurs d’ondes), à la possibilité de virage pigmentaire (principalement en cas de tatouages dits cosmétiques) ou encore à la possibilité d’allergie sur tatouage.

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Cette mise au point a pour but de nommer précisément les différentes lésions cutanées auto-provoquées, et en particulier de ne pas employer le terme “pathomimie”, actuellement remplacé dans la littérature par celui de “trouble factice”, pour tout tableau de lésions cutanées faites par le patient lui-même.
Le nom “d’excoriations” (du latin ex-coriare : s’enlever le cuir) s’applique à une simple description clinique : lésion résultant de l’attaque traumatique de la surface de la peau (traumatisme subi ou agi par le patient). Provoquée par le patient, cette lésion est en lien avec une souffrance psychique ou une maladie mentale.
Qu’il s’agisse d’excoriations psychogènes ou de trouble factice (et nous garderons donc ce terme à la place de pathomimie), le trouble psychiatrique sous-jacent et parfois premier est important à reconnaître, car il module la prise en charge par le dermatologue et conditionne des attitudes thérapeutiques différentes. Deux cas cliniques sont présentés ci-après.

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Les maladies rares de la peau sont très nombreuses. La France est leader en Europe pour la prise en charge de ces pathologies grâce à un plan national et des centres de référence et de compétences. Celle-ci varie selon la maladie en cause mais présente des caractéristiques communes, comme une approche personnalisée, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle.
À la prise en charge classique, qui comprend l’établissement du diagnostic, la recherche de complications et la mise en place du traitement, il sera nécessaire d’ajoindre, si cela est possible, un volet social, psychologique et de l’éducation thérapeutique. Cela se justifie par un impact fort de la maladie sur la qualité de vie et sur la vie au quotidien.
La prise en charge des ichtyoses héréditaires est un bon exemple de la conduite à tenir vis-à-vis d’une maladie rare de la peau.

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De nombreux micro-organismes colonisent la surface et l’intérieur de notre peau : il s’agit du microbiote cutané qui constitue une barrière protectrice. Pour tous ces micro-organismes, notre peau est un milieu de culture qui va contre-sélectionner ceux qui sont le plus adaptés à chaque zone anatomique selon le pH, la température, le taux d’humidité et la composition de chaque zone.
Les bactéries cutanées, par exemple, vont pouvoir s’organiser et se réguler entre elles via l’excrétion de molécules que nous pouvons reproduire. Elles peuvent aussi s’organiser au sein de biofilms que l’on peut déstabiliser.
Enfin, pour croître, les bactéries ont besoin de quatre composés essentiels : l’eau, une source de carbone, d’azote et des oligoéléments. Dans un avenir proche, il sera possible d’agir sur ces quatre éléments pour favoriser certaines bactéries aux dépens d’autres. Par ailleurs, l’apport de biomasses réalisées à partir de bactéries non pathogènes, stratégie qui a déjà fait ses preuves, permettra de rétablir une homéostasie de cette microflore.
Ces pistes se rapprochent des stratégies développées par l’industrie alimentaire, adaptées à une approche dermato-cosmétique.

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Les liens entre pathologie infectieuse et psoriasis sont très étroits. Ceux-ci sont certainement présents dans le déclenchement d’un psoriasis de novo ou d’une poussée de psoriasis chez un individu génétiquement prédisposé lors d’un épisode infectieux.
Ils sont également très présents aujourd’hui, à l’ère des biothérapies, dans ce type de traitement intervenant sur l’immunité et pouvant être responsable de complications infectieuses multiples et variées. Dans ce contexte, la prescription de ce type de médicament doit être faite avec beaucoup de précautions, notamment chez les individus porteurs ou atteints d’hépatite B, d’hépatite C ou du VIH.
Du fait de ces risques, une information claire et précise doit être apportée au patient ainsi qu’une bonne connaissance des vaccinations indiquées.

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