Revues générales

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À l’heure de la médecine personnalisée, nos prescriptions s’adaptent dans toutes les pathologies à nos patients. Cela est aussi vrai dans la prise en charge du psoriasis. Cette pathologie inflammatoire s’accompagne de nombreuses comorbidités à dépister et prendre en charge.
Ces maladies associées rendent certains traitements difficiles à prescrire. Heureusement, le panel thérapeutique, riche aujourd’hui, permet une individualisation thérapeutique selon le contexte clinique. La sévérité et la forme clinique du psoriasis mais aussi les affections satellites guident nos prescriptions.

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Les maladies granulomateuses sont fréquentes en dermatologie et leurs étiologies multiples (infectieuses, inflammatoires, auto-immunes…). Les causes de granulomes sont notamment les plus nombreuses lorsque les lésions sont localisées au visage : pathologies localisées (infections d’inoculation, granulome silicotique) ou systémiques (sarcoïdose), de causes identifiables (mycobactériose) ou idiopathiques (lupus miliaire disséminé). Certaines maladies ont une présentation granulomateuse systématique alors que d’autres dermatoses peuvent se présenter de façon occasionnelle par des granulomes (lymphomes cutanés primitifs ou secondaires) ou au cours de leur évolution (rosacée granulomateuse).
Le caractère granulomateux des lésions n’est pas toujours cliniquement évident, et même si certains aspects sont évocateurs, le diagnostic requiert fréquemment une confrontation anatomoclinique.

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Les biothérapies ont profondément modifié la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques comme le psoriasis, les rhumatismes inflammatoires ou les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
De façon générale, ces traitements sont bien tolérés avec désormais un recul de plus de 15 ans. Cependant, leur utilisation de plus en plus fréquente dans les différentes spécialités s’est associée à l’émergence d’effets secondaires, notamment cutanés. Ces derniers peuvent être classés en trois catégories : les réactions cutanées infectieuses, tumorales et inflammatoires.
Cette revue rapporte les réactions les plus fréquemment décrites avec l’utilisation des biothérapies prescrites principalement en dermatologie. Les anti-TNFα, pour lesquels le recul est le plus important, représentent la classe médicamenteuse dont les effets secondaires cutanés sont les plus décrits.

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La gale est une maladie fréquente. Elle touche tous les milieux. Les lésions se développent rapidement chez le nourrisson. Les parents n’ont pas nécessairement de prurit ou lésions évidentes, ce qui rend le diagnostic parfois difficile à évoquer.
Chez le nourrisson, les lésions caractéristiques sont les vésiculo-pustules palmo-plantaires et les nodules, à rechercher dans les régions axillaires. Les sillons sont bien visibles sur les paumes et les plantes. On note aussi la fréquence des atteintes du cuir chevelu et du visage, qui nécessitent impérativement l’application du traitement local. L’examen dermatoscopique est très utile pour affirmer le diagnostic.
Les récidives sont fréquentes chez l’enfant.
Pour limiter ce risque, il faut être extrêmement rigoureux sur la réalisation du traitement. L’ivermectine n’est pas autorisée chez l’enfant de moins de 15 kg mais trois traitements locaux sont à notre disposition : l’esdépalléthrine, le benzoate de benzyle et la perméthrine à 5 %.

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La dermatite atopique (DA) est l’une des maladies inflammatoires chroniques diminuant le plus la qualité de vie (QdV). Le prurit chronique, les troubles du sommeil, les contraintes des traitements locaux et l’impact social de la maladie participent à la diminution de la QdV des patients atteints. Mesurer la qualité de vie est une étape cruciale dans le processus de choix thérapeutique, notamment avant de décider d’initier un traitement systémique. L’éducation thérapeutique est un moyen efficace d’améliorer la QdV des patients atteints de DA.

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Les infections fongiques humaines sont très fréquentes. Elles affectent tous les genres, les âges, les milieux socio-économiques et toutes les régions. Les actualités en dermato-mycologie concernent les aspects génétiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. La prédisposition génétique ou familiale aux infections fongiques implique des molécules ayant un rôle dans la défense immunitaire contre les champignons tel que les récepteurs Dectin-1, la CARD9, le facteur STAT et le gène DEFB4.
Sur le plan clinique, les dermatophyties génitales pourraient avoir, selon certains cas rapportés, une transmission sexuelle. En plus des classiques examens diagnostiques des mycoses, de nouvelles méthodes de biologie moléculaire de diagnostic et de typage telles que différents types de PCR et la spectrométrie de masse MALDI-TOF voient le jour.
Les nouveaux traitements comme la terbinafine, l’itraconazole et le fluconazole sont au moins aussi efficaces que la griséofulvine dans le traitement des teignes tondantes à Trichophyton. Enfin, de nouvelles molécules topiques comme le luliconazole, la naftifine, l’efinaconazole et le tavaborole viennent s’ajouter aux topiques déjà présents dans le traitement des dermatophyties de la peau et des ongles.

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Une véritable révolution thérapeutique a eu lieu dans le mélanome métastatique depuis 2011 grâce aux immunothérapies et aux thérapies ciblées. À ce jour, le traitement de 1re intention des mélanomes mutés BRAF est l’association d’inhibiteurs de BRAF et de MEK, et celui des mélanomes BRAF sauvage est l’anti-PD-1.
L’intérêt de traiter précocement les patients mutés par immunothérapie reste à évaluer. L’apparition de résistances secondaires en cours de thérapies ciblées est une vraie problématique et pourrait être limitée grâce à un traitement intermittent ou séquentiel. Après échappement thérapeutique, l’ajout d’une 3e molécule choisie selon les mécanismes de résistance apparus est en cours d’étude. Les options thérapeutiques pour les patients BRAF sauvages restent limitées avec de l’espoir dans les associations de thérapies ciblées et d’immunothérapies. La gestion de la tolérance de traitements utilisés sur des durées prolongées est essentielle.

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Chaque année dans le monde, on dénombre des centaines de millions d’interventions chirurgicales, de traumatismes et de brûlures cutanées sévères nécessitant des soins. De nombreuses innovations se réfèrent aux différences entre cicatrisation fœtale et post-natale pour tenter de réorienter les cascades d’interactions cellulaires ou cytokiniques vers une régénération de type fœtale sans cicatrice visible. L’orientation de la réponse inflammatoire précoce semble primordiale.
En 2017, les mesures conventionnelles de prise en charge précoce restent fondamentales et irremplaçables : occlusion-compression et utilisation si nécessaire de corticoïdes. Des protocoles émergents, efficaces et prometteurs de prise en charge moléculaire ou physique ont vu le jour ces 15 dernières années, notamment dans le domaine des lasers et de la chémo-immobilisation par la toxine botulique pour le visage et le cou.

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