Dossier : Urgences dermatologiques
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Les urgences diagnostiques et thérapeutiques en dermatologie impliquent une altération de l’état général, une atteinte d’organe associée voire, dans les cas les plus graves, une mise en jeu du pronostic vital ou fonctionnel d’un patient. La contagiosité d’une pathologie constitue également une urgence thérapeutique d’un point de vue de la santé publique.
Cet article a pour objectif de passer en revue les pathologies que nous considérons comme des urgences diagnostiques et thérapeutiques, tout en expliquant en quoi ce sont des urgences, quels sont les signes de gravité à rechercher et comment orienter les patients lorsque la prise en charge n’est pas uniquement dermatologique. Nous vous proposons également un algorithme décisionnel basé sur la sémiologie (algorithme 1).

Dossier : Urgences dermatologiques
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Les consultations aux urgences pédiatriques pour un motif dermatologique sont nombreuses, bien que les réelles urgences dermatologiques soient rares. L’urgence est surtout celle ressentie par les parents, les lésions cutanées pouvant être affichantes et source d’anxiété.
En sus des urgences dermatologiques communes à celles des adultes, voici quelques pathologies dermatologiques plus spécifiques des nourrissons et des enfants, à ne pas méconnaître. Cet article n’a pas pour but de lister toutes les urgences de façon exhaustive.

Revues générales
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Des recommandations européennes relatives au traitement du mycosis fongoïde (MF) ont été publiées en 2017. Une surveillance clinique seule peut se justifier dans les MF avec patchs représentant moins de 10 % de la surface corporelle (T1a). Sinon, ou dans les stades IA avec plaques ou IB (patchs ou plaques représentant plus de 10 % de la surface corporelle), le traitement local est le traitement de première intention : dermocorticoïdes de très forte classe, chlorméthine gel, photothérapie.
Un traitement systémique est proposé d’emblée dans les formes tumorales IIB : bexarotène ou interféron ou méthotrexate. De nouveaux traitements impliquant des anti-histone déacétylases ou des anticorps monoclonaux sont désormais disponibles pour traiter le MF au stade avancé.
Dans les formes avancées, des monochimiothérapies, voire des polychimiothérapies, sont également disponibles mais l’allogreffe doit être envisagée sous réserve de l’obtention d’une rémission complète.

Revues générales
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Le mélanome de Dubreuilh ou lentigo malin (LM) est le plus fréquent des mélanomes
in situ. On le retrouve le plus souvent sur la tête ou le cou de sujets âgés héliodermes. S’il est de bon pronostic dans sa forme in situ, son pronostic rejoint celui des autres types de mélanome quand il devient invasif. Les formes étendues typiques sont sans difficulté diagnostique, mais elles posent un problème de prise en charge thérapeutique. À l’opposé, les petites lésions (< 1 cm) compliquent le diagnostic car elles sont difficiles à distinguer des lésions pigmentées bénignes de la face. La dermoscopie et la microscopie confocale sont des outils validés pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. L’exérèse chirurgicale avec une marge de 1 cm est le traitement de référence dans les formes in situ. Dans les formes non opérables, l’imiquimod peut être envisagé off-label par un dermatologue expérimenté ; la radiothérapie peut également constituer une alternative raisonnable.

Revues générales
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La plainte d’un patient est difficilement évitable sur la durée de la carrière d’un médecin, les dermatologues ne faisant par ailleurs pas partie des spécialités à risque. Les réclamations reçues par les praticiens sont à 90 % des demandes indemnitaires qui seront gérées par les assureurs concernés, à condition qu’ils soient saisis rapidement. Le moment clé de la procédure est l’expertise à laquelle le médecin poursuivi doit participer pour à la fois fournir à l’expert les explications nécessaires mais aussi justifier des soins réalisés. Une attitude adaptée à l’égard du plaignant et de son défenseur favorisent une solution amiable, à privilégier dans tous les cas.
Enfin, quelques conseils, principalement de bon sens, permettent de mieux vivre la plainte d’un patient qui reste une épreuve pour les soignants, déjà choqués par l’accident médical survenu.

Revues générales
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La corticophobie est le terme consacré pour désigner les craintes des patients ou des parents vis-à-vis de l’utilisation des dermocorticoïdes. Ces craintes sont fréquemment rencontrées en pratique clinique quotidienne et peuvent avoir pour conséquence un échec thérapeutique.
La corticophobie est un phénomène surtout constaté dans la prise en charge de la dermatite atopique. Elle peut être présente chez tous les patients, quelle que soit la sévérité de la maladie. Elle a pour objet la crainte d’effets secondaires, des croyances ou bien des craintes vagues. Ainsi, il paraît important de la rechercher systématiquement pour cibler l’information à délivrer au patient.

Revues générales
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L’hidradénite suppurée (HS) ou maladie de Verneuil est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par des lésions inflammatoires douloureuses ou suppuratives principalement localisées dans les grands plis. Elle touche de 0,05 à 4,1 % de la population, mais est probablement sous-diagnostiquée en raison d’une méconnaissance de la maladie, plus particulièrement au stade précoce.
L’HS est une maladie hétérogène tant sur le plan clinique, avec des formes plus ou moins sévères ou plus ou moins inflammatoires, que sur le plan pathogénique, même si l’hyperplasie de l’épithélium folliculaire semble être au centre du processus de développement. L’hétérogénéité de la maladie sous-tend une physiopathologie multifactorielle avec l’intrication de facteurs génétiques, immunitaires, bactériens et environnementaux. Le traitement repose sur une stratégie médico-chirurgicale qui est fonction de la sévérité de l’atteinte, du caractère localisé ou diffus des lésions et du type de lésions cliniques. L’éducation et l’accompagnement du patient jouent également un rôle clé dans sa prise en charge.

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