Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Le gynécologue peut se trouver confronté aux HPV devant différentes situations cliniques : devant la découverte de lésions cliniques vulvopérinéales, devant une cytologie atypique, voire devant un test virologique HPV positif ou, au contraire, devant des symptômes cliniques.
En présence de lésions vulvaires, il est souhaitable d’envisager un bilan gynécologique, dont la colposcopie est la pierre angulaire.
Le dépistage cytologique connaît des limites. Il est en effet possible, notamment chez les femmes de moins de 40 ans, de voir se développer des cancers invasifs, alors même qu’elles sont soumises à un dépistage cytologique régulier. Le test HPV, proposé dans certains pays européens en dépistage primaire seul, est beaucoup moins opérateur-dépendant et donc plus facile à réaliser par des opérateurs moins entraînés. Il est également possible de proposer des autotests réalisés par les patientes elles-mêmes.
Enfin, il convient d’insister sur la place de la vaccination HPV, qui pourra demain réduire de façon considérable l’ensemble des affections causées par les virus HPV.

La dernière classification de l’International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) date de 2004 et ne parle de VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) qu’en cas de dysplasie sévère [1]. On distingue les dysplasies d’origine virale (human papilloma virus [HPV]) – que l’on nomme VIN classiques et qui sont les plus fréquentes – et celles d’origine non virale, dites “différenciées”, essentiellement développées sur lichen scléreux.
L’examen vulvaire devrait idéalement se faire sous colposcopie et toute lésion atypique justifie une biopsie. En cas de lésion d’origine virale, il faut systématiquement penser à explorer le col et le vagin sous colposcopie, ainsi que l’anus. L’évolution vers un cancer de type carcinome épidermoïde n’est pas fréquente, mais cette possibilité justifie des biopsies, une surveillance et un traitement adapté. Le traitement repose sur trois options qui sont : le laser en cas de lésion non suspecte confirmée à la biopsie, la chirurgie en cas de lésion suspecte à la biopsie ou cliniquement, l’imiquimod pour les lésions non suspectes d’origine virale.

De nombreuses études de bonne qualité attestent de l’efficacité de l’imiquimod pour traiter les VIN classiques. La chirurgie, quant à elle, garde toute sa place pour les lésions localisées, en association ou non avec l’imiquimod.
Ce traitement, assez “technique” à utiliser, nécessite des explications détaillées sur les modes d’application et sur les éventuels effets secondaires locaux ou généraux.

Le terme de néoplasie intraépithéliale est anatomopathologique. Il désigne une prolifération qui reste cantonnée à l’épaisseur de l’épithélium, sans franchissement de la membrane basale. Seules les néoplasies intraépithéliales malpighiennes seront abordées ici.
La maladie de Paget non invasive et le mélanome de niveau I de Clark sont également des néoplasies intraépithéliales, mais de nature glandulaire et mélanocytaire.

Le terme de néoplasie intraépithéliale vulvaire (VIN) est un terme histologique qui désigne des anomalies cytologiques et architecturales restant localisées à l’épithélium. Ainsi, les VIN peuvent favoriser le développement de carcinomes épidermoïdes.

Les HPV (Human Papilloma Virus) sont responsable de 5 % des cancers. L’infection par les virus HPV se fait par contact cutanéo-muqueux, dès les premiers rapports sexuels. Le risque cumulé d’infection génitale par un virus HPV est de 80 %. La persistance d’une infection par HPV peut entraîner la survenue d’une dysplasie cervicale. Lors d’une infection par HPV, le risque de développer un CIN 3 à 10 ans varie en fonction du type de HPV. Ce risque est de 17,2 % en cas de HPV 16, de 13,6 % en cas de HPV 18 et de 3 % en cas de test HPV positif, hors HPV 16 et HPV 18.
Les HPV 6 et 11 sont responsables de 90 % des lésions condylomateuses. Ces lésions extrêmement contagieuses se transmettent essentiellement par voie sexuelle. Le diagnostic est clinique. Bénignes, elles ont des conséquences souvent lourdes psychologiquement pour les patients, et les traitements sont généralement longs, contraignants, voire douloureux. Ces lésions peuvent être prévenues par la vaccination anti-HPV. La couverture vaccinale reste très faible en France, principalement en raison d’une médiatisation polémique du vaccin anti-HPV. Pourtant, dans des pays où un programme scolaire de vaccination a été adopté (Australie, Grande-Bretagne), une diminution de la prévalence des CIN 2-3 a été observée.

Cher amis, chers collègues, Les connaissances et les traitements des…