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Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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La dermatite atopique, maladie chronique inflammatoire responsable d’un prurit important et dont l’impact sur la qualité de vie des patients est majeur, bénéficie à ce jour du développement croissant de nouvelles voies thérapeutiques visant à améliorer la prise en charge des patients.
Le dupilumab, première thérapie ciblant la réponse immunologique de type Th2 caractérisant la dermatite atopique, en bloquant les effets de 2 cytokines inflammatoires (IL4 et 13), a initié l’ère des thérapies ciblées dans la dermatite atopique.
D’autres traitements impactant la réponse de type Th2 sont actuellement en développement à des stades plus ou moins avancés et seront détaillés dans cette revue.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Le premier traitement biologique de la dermatite atopique (DA) a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2018 en Europe (dupilumab) chez l’adulte. Cette étape inaugure une nouvelle ère pour les malades atteints de DA sévère car plusieurs autres nouveaux traitements systémiques aux résultats prometteurs sont en développement. Notre arsenal thérapeutique va donc progressivement s’élargir dans les années à venir.
En effet, jusqu’à très récemment, les dermatologues ne disposaient que de quelques traitements systémiques anciens : la ciclosporine orale (AMM en 1991), la photothérapie, le méthotrexate (hors AMM) et l’azathioprine (hors AMM). Le dupilumab est efficace mais nous ne disposons pas encore d’essais randomisés le comparant aux traitements systématiques classiques. Les données de tolérance sont actuellement favorables malgré des effets secondaires assez fréquents de la surface oculaire qualifiés de “conjonctivites”, souvent transitoires, dont les mécanismes sont mal compris et la prise en charge non codifiée.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Dans ce numéro de Réalités thérapeutiques en Dermatologie-Vénéréologie, une revue synthétique des biothérapies et des thérapies ciblées actuelles et en développement pour le traitement des formes sévères de dermatite atopique (DA) vous a été concoctée par les équipes spécialisées de Rennes, Bordeaux et Nantes. Nous nous retrouvons donc à l’ère des anti-TNF dans le psoriasis environ 20 ans plus tard avec le dupilumab (anti-IL4/IL13) qui cible la voie Th2 dans la DA. C’est une avancée majeure, cela marche très bien, la tolérance et l’efficacité à court et moyen terme semblent excellentes et bien meilleures que celles des traitements immunosuppresseurs dits classiques (UV, ciclosporine, méthotrexate). L’envie du médecin est donc de prescrire rapidement du dupilumab aux patients qui ont des DA anciennes, sévères et une qualité de vie très altérée, et chez lesquels les dermo­corticoïdes n’amènent pas ou plus d’efficacité leur permettant d’avoir une vie et un sommeil “comme les autres”.

Dossier : La main en médecine interne chez l’adulte
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L’atteinte articulaire et l’atteinte cutanée sont les deux manifestations les plus fréquentes au cours du lupus. La “main des lupus” est donc souvent au premier plan avec des manifestations diverses. Au plan articulaire, l’atteinte classique est une atteinte distale, symétrique et non érosive mais des atteintes sévères comme le rhumatisme de Jaccoud et des formes érosives sont possibles. Les manifestations dermatologiques des “mains des lupus” sont extrêmement diverses.
Il est essentiel de différencier les atteintes dermatologiques spécifiques. Les deux formes les plus fréquentes sont le lupus discoïde et le lupus engelure qu’il est parfois difficile de différencier à des stades précoces en l’absence de lésion atrophique ou d’atteinte unguéale. Le lupus engelure est également souvent difficile à distinguer de l’engelure simple. En cas de lésion nécrotique ou de gangrène, il est important de bien différencier les vasculopathies thrombosantes, qui sont les plus fréquentes, des vascularites, plus rares.

Dossier : La main en médecine interne chez l’adulte
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La dermatomyosite (DM) est une myopathie auto-immune rare au cours de laquelle les signes cutanés sont fréquents. Les mains sont fréquemment atteintes : l’examen clinique doit être minutieux. Une photosensibilité est souvent présente.
Il existe des lésions cutanées dites “spécifiques”, c’est-à-dire dans lesquelles une dermite de jonction est présente à l’examen histologique : papules de Gottron, érythème en bandes. Ces lésions prédominent sur la face dorsale des doigts et de la main, en regard des articulations.
Les lésions nécrotiques doivent impérativement faire rechercher un cancer sous-jacent. Les lésions vasculaires sont très évocatrices de DM, notamment l’érythème périunguéal avec hyperkératose. Les “mains de mécanicien”, avec hyperkératose fissuraire des doigts, s’observent surtout dans le syndrome des anti-synthétases. Le phénotype anti-MDA5 est particulier, avec une prédominance de lésions palmaires et nécrotiques.

Dossier : Prurits
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Le prurit psychogène est induit par des facteurs psychiques. Il est bien différent d’un prurit idiopathique et ce n’est en aucun cas un diagnostic d’élimination. Le diagnostic doit s’appuyer sur des critères négatifs ainsi que sur des critères positifs. Des facteurs neurophysiologiques mais aussi psychopathologiques l’expliquent très bien. L’annonce du diagnostic doit être prudente et le traitement repose sur des psychotropes et une psychothérapie.

Dossier : Prurits
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Le prurit neuropathique survient lors d’une lésion ou d’une dysfonction des voies de conduction nerveuse du prurit, allant des fibres nerveuses périphériques jusqu’au système nerveux central. Les causes de prurit neuropathique sont variées, affectant le système nerveux central ou plus souvent le système nerveux périphérique. Les étiologies les plus fréquentes sont le prurit post-zostérien, les neuropathies de compression (notalgie paresthésique et prurit brachioradial) et les neuropathies des petites fibres.
Le diagnostic repose sur l’examen clinique, et parfois des biopsies cutanées ou de l’imagerie.
Le traitement est complexe, faisant notamment appel aux anesthésiques locaux ou à la capsaïcine pour les prurits localisés et aux anticonvulsivants comme la prégabaline ou la gabapentine pour les prurits diffus.

Dossier : Prurits
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Le prurit est un motif fréquent de consultation en dermatologie. Il est associé à la plupart des dermatoses. Le diagnostic étiologique est facile lorsque le prurit est associé à des signes cutanés spécifiques. Il est plus difficile lorsque le prurit est isolé ou seulement accompagné de lésions de grattage.
La prise en charge thérapeutique est basée sur le traitement de la dermatose sous-jacente associé à l’application d’émollient.
Dans les années futures, l’amélioration des connaissances de la physiopathologie complexe du prurit va permettre d’enrichir l’arsenal thérapeutique.

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