Dermatite atopique

Revues générales
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La dermatite atopique est une maladie inflammatoire chronique évoluant par poussées. Son évaluation objective est d’autant plus nécessaire que de nouveaux traitements sont désormais disponibles pour la prendre en charge.
Si différents scores ont été développés depuis le début des années 1990 pour évaluer la sévérité de l’atteinte clinique puis pour une auto-évaluation et enfin pour explorer les répercussions sur la qualité de vie, la plupart de ces scores sont complexes à calculer et nécessitent un entraînement pour être réalisés en un temps court.
Un nouveau score composite d’auto-évaluation, l’Atopic Dermatitis Control Tool (ADCT), a été développé pour évaluer le contrôle de la maladie. Il est simple, rapide d’utilisation et explore à la fois l’atteinte clinique et les répercussions sur la qualité de vie de la maladie.

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Les kinases de type JAK représentent un des maillons cruciaux impliqués dans la transmission des messages intercellulaires véhiculés par un grand nombre de cytokines pro-inflammatoires et de facteurs de croissance ou de différenciation. Leur inhibition par de petites molécules qui interférent directement avec leur fonctionnement est une voie d’avenir dans un nombre croissant d’affections prolifératives et surtout inflammatoires parfois “orphelines”.
Initialement utilisés en hématologie et en rhumatologie, ces inhibiteurs employés par voie systémique ou topique sont actuellement en plein développement en dermatologie avec un grand nombre d’essais en cours, notamment dans des affections aussi diverses que le psoriasis, la dermatite atopique, le vitiligo, la pelade et, plus récemment, dans d’autres affections inflammatoires incluant l’hidrosadénite suppurée, la sarcoïdose, le granulome annulaire ou encore la réaction du greffon contre l’hôte (GVH). Toutefois, le ratio bénéfice/risque reste à mieux définir dans plusieurs situations en dépit de résultats initiaux prometteurs.

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Les objectifs thérapeutiques que l’on peut désormais espérer dans la dermatite atopique sont bouleversés par l’arrivée des biothérapies et des thérapies ciblées. Des espoirs de blanchiment et d’amélioration nette du prurit peuvent concerner plus de 2/3 des malades avec le dupilumab, première molécule d’une longue lignée à venir.
Ce saut conceptuel nous permet de redéfinir les objectifs avec nos malades modérés à sévères, non seulement en termes de soulagement immédiat, mais aussi de maintenance des résultats à long terme avec un minimum d’effets secondaires.

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Il existe en France une sous-prescription des traitements systémiques pour les dermatites atopiques modérées à sévères de l’adulte. L’évaluation de la sévérité passe par l’utilisation de scores d’évaluation (EASI, SCORAD) et de scores patients (POEM, PO SCORAD, DLQI). Les formes modérées à sévères sont définies par un score EASI > 7, un SCORAD > 25 ou un DLQI > 5. Dans ces situations, en cas d’échec d’un traitement d’attaque topique bien conduit, en cas de consommation de plus de 90 g de dermocorticoïdes très forts par mois en traitement d’entretien ou dans certains cas d’inobservance thérapeutique, un traitement systémique est indiqué.

L'année thérapeutique 2019
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Thomas Bieber compare le microbiote cutané de la dermatite atopique (DA) à un ménage à trois. Les bactéries commensales sont les good guys, elles contrôlent la prolifération des bactéries pathogènes qui représentent les bad guys. Le système immunitaire offre la niche écologique qui est le lieu de cet affrontement. Le mécanisme du quorum sensing explique comment les commensaux, en fabriquant des peptides antibiotiques autoinductibles, contrôlent les pathogènes. Ainsi, les staphylocoques à coagulase négative (CoNS) présents en peau normale produisent des peptides autoinductibles qui inhibent Staphylococcus aureus. Au cours de la DA, l’augmentation de S. aureus est corrélée à la baisse des peptides des staphylocoques à coagulase négative [2]. On ne sait pas encore comment le système immunitaire peut différencier les “bons” des “méchants” en créant une réponse innée et adaptative contre les pathogènes via la production de peptides antimicrobiens ou d’une réponse Th17.

Revues générales
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La dermatite atopique (DA) est une maladie chronique multifactorielle évoluant par poussées. Cette maladie appartient au spectre de l’atopie pouvant associer allergies alimentaires, asthme, rhinite ou conjonctivite saisonnières. De multiples facteurs sont susceptibles d’influencer l’histoire naturelle de la dermatite atopique. Le traitement local, associant émollient pour traiter la xérose et dermocorticoïdes pour le traitement des poussées inflammatoires, suffit dans la très grande majorité des formes modérées. Depuis septembre 2017, le dupilumab a l’AMM pour le traitement des DA 
modérées à sévères de l’adulte et depuis août 2019 pour les patients âgés de 12 ans et plus.

Revues générales
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Se traiter sous prétexte d’être malade n’est pas si simple. Il s’intercale entre le symptôme et le soin une multitude de données qui peuvent interférer. Beaucoup d’entre elles sont liées à l’ignorance de la maladie mais beaucoup le sont aussi à des préjugés. Ceux-ci ne se limitent pas à la corticophobie. Les découvrir permet de mieux comprendre les difficultés du patient mais aussi des soignants. Les accueillir sans jugement de valeur mais avec bienveillance et pouvoir expliquer leur origine permet de sceller l’alliance thérapeutique dont le patient a tant besoin pour passer les obstacles.

Étude clinique
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Les facteurs environnementaux jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dermatite atopique (DA), dans la survenue des poussées mais aussi dans sa sévérité. En identifiant 2 groupes de sévérité différente par technique des clusters, cette étude observationnelle prospective confirme l’influence des facteurs d’environnement extérieurs et domestiques sur la sévérité de la DA. Elle montre aussi que Topicrem® DA-Baume Émollient est capable d’améliorer les symptômes et le retentissement de la DA sur la qualité de vie, indépendamment de sa sévérité initiale.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Le dupilumab est la première thérapie ciblée ayant obtenu une AMM dans la prise en charge de la dermatite atopique de l’adulte. Cette molécule cible deux cytokines inflammatoires de la réponse immunologique de type Th2 (les interleukines 4 et 13).
D’autres voies immunologiques en dehors de la voie Th2 sont également impliquées dans la physiopathologie de la dermatite atopique. Elles rendent compte des différents profils cliniques des patients ayant une dermatite atopique. Les traitements en cours d’évaluation ciblant les autres voies immunologiques que la voie Th2 sont exposés dans cet article.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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La dermatite atopique, maladie chronique inflammatoire responsable d’un prurit important et dont l’impact sur la qualité de vie des patients est majeur, bénéficie à ce jour du développement croissant de nouvelles voies thérapeutiques visant à améliorer la prise en charge des patients.
Le dupilumab, première thérapie ciblant la réponse immunologique de type Th2 caractérisant la dermatite atopique, en bloquant les effets de 2 cytokines inflammatoires (IL4 et 13), a initié l’ère des thérapies ciblées dans la dermatite atopique.
D’autres traitements impactant la réponse de type Th2 sont actuellement en développement à des stades plus ou moins avancés et seront détaillés dans cette revue.

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