Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

La dermatite atopique (DA) touche 7 à 8 % des adolescents. Les formes cliniques sont plus variées que chez l’enfant. On voit se développer la dermatite atopique du visage et du cou, la dyshidrose et le prurigo. Ces aspects cliniques se rapprochent des formes de l’adulte.
La prise en charge de ces “ados” est particulière et parfois difficile. Entre l’ado monosyllabique, l’ado rebelle, l’ado opposant… il faudra trouver une approche qui permette d’inciter le jeune à adhérer au projet de prise en charge. Ici, nous proposons une prise en charge holistique de la dermatite atopique, adaptée à la tranche d’âge des 12-17 ans.
Les traitements non spécifiques, les traitements locaux, généraux, avec ou sans AMM, sont abordés. Le corps et le psychisme de l’ado étant particuliers, nous essayons d’orienter cette prise en charge à cet âge.

Les inhibiteurs de JAK (ou JAKi), qui ont déjà fait la preuve de leur intérêt dans de nombreuses maladies inflammatoires chroniques, arrivent enfin en dermatologie. De nombreux JAKi sont en cours de développement très avancé dans la dermatite atopique (DA). Plusieurs études contrôlées de phase II
et III ont démontré l’efficacité particulièrement rapide des JAKi administrés par voie orale à la fois sur les lésions d’eczéma et sur le signe le plus invalidant de cette affection qu’est le prurit, avec un profil de tolérance rassurant chez des patients adultes atteints de DA modérée à sévère.
La biodisponibilité de ces petites molécules permet également leur développement sous forme topique, ce qui peut être particulièrement intéressant dans des formes plus légères de DA ou pour traiter certaines localisations comme le visage ou les mains.
Nul doute que les JAKi trouveront leur place à côté des biomédicaments comme le dupilumab dans l’arsenal thérapeutique qui ne cesse – enfin – de s’étoffer dans la DA.

La dermatite atopique est une maladie inflammatoire chronique évoluant par poussées. Son évaluation objective est d’autant plus nécessaire que de nouveaux traitements sont désormais disponibles pour la prendre en charge.
Si différents scores ont été développés depuis le début des années 1990 pour évaluer la sévérité de l’atteinte clinique puis pour une auto-évaluation et enfin pour explorer les répercussions sur la qualité de vie, la plupart de ces scores sont complexes à calculer et nécessitent un entraînement pour être réalisés en un temps court.
Un nouveau score composite d’auto-évaluation, l’Atopic Dermatitis Control Tool (ADCT), a été développé pour évaluer le contrôle de la maladie. Il est simple, rapide d’utilisation et explore à la fois l’atteinte clinique et les répercussions sur la qualité de vie de la maladie.

Les objectifs thérapeutiques que l’on peut désormais espérer dans la dermatite atopique sont bouleversés par l’arrivée des biothérapies et des thérapies ciblées. Des espoirs de blanchiment et d’amélioration nette du prurit peuvent concerner plus de 2/3 des malades avec le dupilumab, première molécule d’une longue lignée à venir.
Ce saut conceptuel nous permet de redéfinir les objectifs avec nos malades modérés à sévères, non seulement en termes de soulagement immédiat, mais aussi de maintenance des résultats à long terme avec un minimum d’effets secondaires.

Il existe en France une sous-prescription des traitements systémiques pour les dermatites atopiques modérées à sévères de l’adulte. L’évaluation de la sévérité passe par l’utilisation de scores d’évaluation (EASI, SCORAD) et de scores patients (POEM, PO SCORAD, DLQI). Les formes modérées à sévères sont définies par un score EASI > 7, un SCORAD > 25 ou un DLQI > 5. Dans ces situations, en cas d’échec d’un traitement d’attaque topique bien conduit, en cas de consommation de plus de 90 g de dermocorticoïdes très forts par mois en traitement d’entretien ou dans certains cas d’inobservance thérapeutique, un traitement systémique est indiqué.

La dermatite atopique (DA) est une maladie chronique multifactorielle évoluant par poussées. Cette maladie appartient au spectre de l’atopie pouvant associer allergies alimentaires, asthme, rhinite ou conjonctivite saisonnières. De multiples facteurs sont susceptibles d’influencer l’histoire naturelle de la dermatite atopique. Le traitement local, associant émollient pour traiter la xérose et dermocorticoïdes pour le traitement des poussées inflammatoires, suffit dans la très grande majorité des formes modérées. Depuis septembre 2017, le dupilumab a l’AMM pour le traitement des DA 
modérées à sévères de l’adulte et depuis août 2019 pour les patients âgés de 12 ans et plus.

Se traiter sous prétexte d’être malade n’est pas si simple. Il s’intercale entre le symptôme et le soin une multitude de données qui peuvent interférer. Beaucoup d’entre elles sont liées à l’ignorance de la maladie mais beaucoup le sont aussi à des préjugés. Ceux-ci ne se limitent pas à la corticophobie. Les découvrir permet de mieux comprendre les difficultés du patient mais aussi des soignants. Les accueillir sans jugement de valeur mais avec bienveillance et pouvoir expliquer leur origine permet de sceller l’alliance thérapeutique dont le patient a tant besoin pour passer les obstacles.