Revues générales

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Plus fréquentes en Asie, les maladies associées aux IgG4 font l’objet d’une attention particulière dans la littérature depuis une dizaine d’années. Décrit initialement dans le pancréas et les glandes salivaires sous la forme de pseudo-tumeurs inflammatoires, ce syndrome peut se manifester dans à peu près tous les organes, incluant la peau.
Le point commun des différentes atteintes est la présence d’un infiltrat plasmocytaire avec un ratio IgG4/IgG > 40 % et, dans les formes systémiques, une élévation des taux sériques d’IgG4.
Les atteintes cutanées se divisent en deux groupes : les infiltrats plasmocytaires pseudo-tumoraux d’une part, et les manifestations secondaires d’autre part.
Il convient de savoir évoquer le diagnostic, et ce d’autant plus que, s’il n’existe pas aujourd’hui de traitement spécifique, les malades répondent en général bien aux traitements immunosuppresseurs, en particulier la corticothérapie générale, le thalidomide ou éventuellement les anticorps monoclonaux anti-CD20.

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Affection de l’homme, le rhinophyma est une déformation nasale progressive caractérisée par un épaississement du derme, des orifices folliculaires béants et une augmentation du volume des glandes sébacées qui semblent enserrées par une fibrose.
Survenant de novo ou stade ultime de la rosacée, son traitement est chirurgical. Appelé décortication, il consiste à retirer de façon harmonieuse les tissus hypertrophiés et à laisser cicatriser par cicatrisation dirigée. Pour ce faire, les instruments les plus utilisés restent la lame froide et le laser CO2.
La radiofréquence donne des résultats très satisfaisants.

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La dermoscopie est bien plus qu’utile dans la pratique quotidienne de notre spécialité, même en dehors de la pathologie tumorale.
L’école buissonnière de la dermoscopie sort des sentiers battus de l’examen des nævi et tumeurs de la peau. Elle permet de mieux construire le diagnostic de plusieurs dermatoses variées, fréquentes, rares ou très rares. Cet article riche en iconographie s’efforce de l’illustrer.

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Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes des complications en chirurgie dermatologique. Elles restent une source d’anxiété per- et postopératoire tant elles conditionnent le résultat final. Elles sont, en effet, associées à un risque de survenue d’une complication infectieuse, de désunion ou de nécrose.
Actuellement, de plus en plus de sujets opérés absorbent une médication antithrombotique. Ces molécules ne doivent pas être interrompues pour réaliser une intervention de chirurgie cutanée. Le risque hémorragique à les poursuivre est sans commune mesure avec le risque thrombotique, parfois dramatique, à les arrêter. En réalité, ces recommandations ne sont pas suffisamment intégrées et suivies en pratique quotidienne, et doivent donc être diffusées et relayées.
La prévention et la gestion du risque hémorragique passent par l’identification et la quantification du risque lors de la consultation préopératoire, le choix de la réparation avec le moindre décollement, une technique d’hémostase minutieuse, un pansement compressif, et un suivi adapté et personnalisé.

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Au cours des dix dernières années, les biothérapies sont devenues des molécules incontournables dans la prise en charge thérapeutique du psoriasis modéré à sévère. Les modalités de prescription de ces traitements sont maintenant bien connues des dermatologues. Nous avons à notre disposition les anti-TNF∝ (étanercept, adalimumab et infliximab), un anti-IL12/IL23 (ustékinumab) et prochainement un anti-IL17 (sécukinumab).
De nombreuses études d’efficacité et de tolérance à court, moyen et long termes sont désormais disponibles. Leur efficacité globale est satisfaisante, même s’il existe un risque d’échappement secondaire, et les données de tolérance sont plutôt rassurantes.
Néanmoins, au décours du traitement, plusieurs situations peuvent aboutir à une décision d’arrêt de la biothérapie : il peut s’agir d’un problème d’inefficacité, de tolérance ou d’événement intercurrent. Mais on peut aussi se poser la question de la poursuite de la biothérapie après obtention d’une rémission d’un blanchiment durable.

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Le traitement du psoriasis en plaques est bien codifié, celui des localisations particulières (visage, paumes des mains et plantes des pieds, cuir chevelu, plis, organes génitaux, ongles) reste moins étudié. Le traitement de ces localisations est difficile avec un recours aux traitements systémiques souvent retardé du fait des difficultés d’évaluation de la sévérité, surtout dans les formes isolées. Pourtant, la qualité de vie des patients atteints est fortement altérée.
Les études récentes confirment l’inadéquation entre les attentes des patients et les traitements qui leur sont proposés et cet écart est un facteur d’inobservance. L’éducation thérapeutique et de nouvelles échelles de sévérité adaptées à la souffrance du patient pourraient améliorer la prise en charge.

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L’hypnose est une technique très ancienne, récemment reprise par la médecine moderne dans de nombreuses indications et dans quasiment toutes les spécialités. La dermatologie comprend de nombreux actes techniques parfois douloureux ou générateurs d’angoisse. L’hypnose permet une meilleure gestion de l’inconfort lié à certaines procédures en dermatologie quotidienne.
Les techniques d’hypnoanalgésie sont simples à mettre en place et demandent peu de moyens. Elles permettent de réaliser dans de meilleures conditions des actes souvent limités par la douleur comme les injections palmaires de toxine botulique ou les séances de photothérapie dynamique.

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Les anomalies vasculaires superficielles constituent un large groupe de pathologies malformatives ou tumorales, développées aux dépens des vaisseaux de tous types. Les tumeurs vasculaires, résultent d’une hyperplasie cellulaire, alors que les malformations sont faites de vaisseaux dysplasiques. Cette différence physiopathologique est la base de la classification de l’ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies).
Les tumeurs sont dominées par l’hémangiome infantile, de loin le plus fréquent, dont le traitement, si nécessaire, repose sur le propranolol. Les hémangiomes congénitaux et les tumeurs associées au phénomène de Kasabach-Merritt sont des tumeurs beaucoup plus rares. Les malformations vasculaires à flux lent sont les malformations capillaires, veineuses et lymphatiques ; celles à flux rapide sont les malformations artério-veineuses. Ces différents types de malformations peuvent être combinés. Les malformations vasculaires font actuellement l’objet d’un démembrement génétique croissant.

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Les lésions pigmentées vulvaires sont souvent de diagnostic clinique et dermatoscopique difficile, en particulier pour ce qui concerne la différenciation du mélanome et des mélanoses.
La microscopie confocale (MC) par réflectance, une technique d’imagerie émergente, a été récemment utilisée pour le diagnostic non invasif des pigmentations vulvaires, car elle permet de saisir des images des différentes couches de la muqueuse en temps réel, in vivo et de manière non invasive. Elle fournit des images de haute résolution proches de celles obtenues par le microscope optique sur des coupes histologiques classiques.
Cette technique aide le clinicien dans le diagnostic précoce des mélanomes muqueux. Elle peut également être utile pour définir les marges chirurgicales des mélanomes vulvaires et identifier précocement d’éventuelles récidives.

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