Cas clinique

Une patiente de 46 ans, sans antécédents notables, consulte pour une lésion pigmentée dorsale, plane et hétérogène.

La dermatologue décrit un « nævus dorsal médian bichrome à opérer » et procède à une exérèse dans un délai de 15 jours.

L’anatomopathologiste conclut à une lésion bénigne, avec exérèse complète. La dermatologue étant rassurée par ce résultat, aucun geste complémentaire n’est proposé et un suivi annuel est instauré.

Cinq ans plus tard, la patiente présente une adénopathie axillaire. L’analyse histologique met en évidence une métastase de mélanome.

La dermatologue demande une relecture des lames initiales qui montre un mélanome avec un indice de Breslow 0,7 mm.

La prise en charge évolue vers un mélanome stade IIIB, traité successivement par immunothérapie adjuvante (pembrolizumab), puis par bi-immunothérapie (ipilimumab + nivolumab) devant une progression hépatique, et enfin par thérapie ciblée (anti-BRAF + anti-MEK) en troisième ligne, sans contrôle de la maladie. Une prise en charge palliative est décidée.

Discussion médico-légale

L’expert conclut que le dommage est en lien avec une erreur diagnostique histologique. Il discute également, dans son rapport, la question de la responsabilité de la dermatologue, liée à l’absence de diagnostic clinique de mélanome cutané.

Lors de l’expertise, la dermatologue a souligné qu’elle n’avait pas retenu de diagnostic clinique de mélanome, bien que l’examen dermatoscopique de la lésion ait montré de petits signes d’atypies. Ce sont ces atypies qui ont motivé l’exérèse de la lésion.

Commentaires

Le diagnostic clinique de mélanome peut être difficile, certaines lésions étant atypiques. Le diagnostic positif du mélanome repose sur l’examen histopathologique, qu’il s’agisse d’une tumeur primitive ou d’une métastase.

Le dermatologue est tenu à une obligation de moyens, qui inclut à la fois la pertinence du geste réalisé et la qualité du raisonnement clinique.

Dans ce cas, l’indication d’exérèse apparaît conforme aux données acquises de la science. Le diagnostic de certitude reposant sur l’examen histopathologique, la dermatologue s’est appuyée sur un résultat rassurant.

La discussion médico-légale ne porte pas uniquement sur le geste technique et l’indication d’exérèse, mais sur[...]

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