Psoriasis

Interview
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Psoriasis et cancer. Cancer et psoriasis. Cette question ne vient pas naturellement à l’esprit. Pourtant, au travers de la prise en charge de plus en plus complexe de cette affection, par le biais des effets secondaires potentiels des molécules utilisées, cette question s’impose de plus en plus souvent dans notre pratique.
Qu’il s’agisse des traitements les plus anciens (photothérapie) ou les plus modernes (biothérapies), la problématique des cancers au cours du psoriasis est devenue une question récurrente. Quel risque néoplasique encourt un patient traité par telle ou telle molécule ? Comment le prévenir, le dépister, le diminuer ? C’est notamment l’objet de cet article qui est présenté au lecteur à la façon d’une interview en 12 questions essentielles.

Revues générales
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Au cours des dix dernières années, les biothérapies sont devenues des molécules incontournables dans la prise en charge thérapeutique du psoriasis modéré à sévère. Les modalités de prescription de ces traitements sont maintenant bien connues des dermatologues. Nous avons à notre disposition les anti-TNF∝ (étanercept, adalimumab et infliximab), un anti-IL12/IL23 (ustékinumab) et prochainement un anti-IL17 (sécukinumab).
De nombreuses études d’efficacité et de tolérance à court, moyen et long termes sont désormais disponibles. Leur efficacité globale est satisfaisante, même s’il existe un risque d’échappement secondaire, et les données de tolérance sont plutôt rassurantes.
Néanmoins, au décours du traitement, plusieurs situations peuvent aboutir à une décision d’arrêt de la biothérapie : il peut s’agir d’un problème d’inefficacité, de tolérance ou d’événement intercurrent. Mais on peut aussi se poser la question de la poursuite de la biothérapie après obtention d’une rémission d’un blanchiment durable.

Revues générales
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Le traitement du psoriasis en plaques est bien codifié, celui des localisations particulières (visage, paumes des mains et plantes des pieds, cuir chevelu, plis, organes génitaux, ongles) reste moins étudié. Le traitement de ces localisations est difficile avec un recours aux traitements systémiques souvent retardé du fait des difficultés d’évaluation de la sévérité, surtout dans les formes isolées. Pourtant, la qualité de vie des patients atteints est fortement altérée.
Les études récentes confirment l’inadéquation entre les attentes des patients et les traitements qui leur sont proposés et cet écart est un facteur d’inobservance. L’éducation thérapeutique et de nouvelles échelles de sévérité adaptées à la souffrance du patient pourraient améliorer la prise en charge.

L'année thérapeutique 2015
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Toujours beaucoup de publications au sujet du psoriasis. Il ne faut pas oublier, quand on voit un patient psoriasique, de passer le temps nécessaire avec lui afin de dépister d’éventuelles comorbidités. Même si leur liste s’allonge sans doute de façon un peu abusive, de nombreuses comorbidités sont avérées et il est important de les repérer pour éviter qu’elles ne s’aggravent.
Les biothérapies – qui semblent de plus en plus avoir un bon rapport efficacité/tolérance – ont révolutionné le traitement des psoriasis sévères. De nouvelles biothérapies apparaissent sur le marché, dont les objectifs en termes de résultat sont encore plus ambitieux. Nous serons d’ailleurs en première ligne au moment de la commercialisation, car l’indication dermatologique a été validée avant que ne soient terminés les essais en rhumatologie. Les biosimilaires arrivent, pour les premières mises sur le marché, avec les questions que l’on peut se poser sur leur similarité.
Les psoriasis plus légers ne sont pas oubliés dans les recherches. Il faut dire que ce sont les plus nombreux et que nous manquons de moyens thérapeutiques nouveaux, efficaces et peu astreignants, capables de stimuler l’adhésion du patient à son traitement. De nombreux essais cliniques sont en cours pour ces patients.
Pour les psoriasis modérés, une nouvelle molécule per os va bientôt être commercialisée. Moyennement efficace statistiquement, elle est cependant bien tolérée et simple de prescription, et devrait donc s’introduire dans nos habitudes thérapeutiques.

Revues générales
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Depuis une dizaine d’années, l’arrivée de nouvelles thérapeutiques efficaces s’est accompagnée de la création de différents scores d’évaluation de la sévérité du psoriasis. Ces scores de sévérité et ces échelles de qualité de vie sont des outils utiles, mais ils n’évaluent pas l’ensemble des champs impactés dans la vie du malade.
Les scores et les échelles de qualité de vie sont donc imparfaits. Il sera probablement nécessaire de pouvoir disposer, dans l’avenir, d’outils évaluant plus globalement le vécu subjectif du malade et l’évolution objective de la maladie. Cela permettrait d’adapter au mieux nos propositions thérapeutiques, de répondre aux attentes des malades et d’apporter une prise en charge plus globale, donc plus pertinente.

Revues générales
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Le psoriasis connaît maintenant une évolution thérapeutique rapide, avec de nombreuses biothérapies disponibles et d’autres encore plus sélectives à venir. Ces nouveaux traitements se révèlent plus efficaces et la réponse thérapeutique dans les essais est clairement supérieure. Cette réponse est appréciée par le score PASI. Mais alors que les standards anciens se contentaient d’une réponse PASI 75 voire 50, l’obtention d’un PASI 90 voire 100 est un nouvel objectif qui s’impose désormais comme la référence dans les essais thérapeutiques. Cette amélioration des standards s’accompagne parallèlement d’une amélioration de la qualité de vie (DLQI).

L'année thérapeutique 2014
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Toujours beaucoup de publications sur les comorbidités. Non seulement leur dépistage par le dermatologue doit être systématique, mais il faut sensibiliser le patient au fait que sa maladie requiert tout particuliè-rement une bonne hygiène de vie.
La photothérapie continue à innover en cherchant à cibler l’irradiation sur les lésions, à l’associer à des traitements un peu inattendus comme le méthotrexate et à actualiser, en la rendant plus efficace et contrôlée, l’héliodermie plus facile à gérer à l’avenir que des cabines de plus en plus difficiles à trouver pour beaucoup de patients.
Les biothérapies déjà commercialisées confirment de plus en plus leur bonne tolérance à court et long termes, y compris chez la femme enceinte. Certaines localisations rebelles qui n’ont pas été ciblées par les études initiales ont été étudiées avec ces traitements qui donnent le plus souvent des résultats comparables à ceux obtenus sur les lésions ou les terrains plus classiques.
Enfin, toujours beaucoup de recherches de nouvelles molécules qui viendront s’ajouter à notre arsenal thérapeutique.

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