Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Le traitement du psoriasis sévère a clairement évolué en 2016 avec la commercialisation du premier anti-IL17, le sécukinumab. Des blanchiments presque complets (PASI 90 et 100) peuvent enfin s’observer. Toutefois, cette commercialisation suivie maintenant par une 2e molécule (ixékizumab) ne doit pas faire oublier certaines règles fondamentales : les topiques demeurent efficaces dans des formes peu étendues, les molécules orales sont souvent suffisantes, notamment le méthotrexate qui doit rester un traitement de 1re ligne si possible.
Évolution thérapeutique certes importante pour les traitements biologiques, mais la hiérarchie des traitements ne doit pas pour autant être bouleversée pour le moment.

Les liens entre pathologie infectieuse et psoriasis sont très étroits. Ceux-ci sont certainement présents dans le déclenchement d’un psoriasis de novo ou d’une poussée de psoriasis chez un individu génétiquement prédisposé lors d’un épisode infectieux.
Ils sont également très présents aujourd’hui, à l’ère des biothérapies, dans ce type de traitement intervenant sur l’immunité et pouvant être responsable de complications infectieuses multiples et variées. Dans ce contexte, la prescription de ce type de médicament doit être faite avec beaucoup de précautions, notamment chez les individus porteurs ou atteints d’hépatite B, d’hépatite C ou du VIH.
Du fait de ces risques, une information claire et précise doit être apportée au patient ainsi qu’une bonne connaissance des vaccinations indiquées.

Au cours des dix dernières années, les biothérapies sont devenues des molécules incontournables dans la prise en charge thérapeutique du psoriasis modéré à sévère. Les modalités de prescription de ces traitements sont maintenant bien connues des dermatologues. Nous avons à notre disposition les anti-TNF∝ (étanercept, adalimumab et infliximab), un anti-IL12/IL23 (ustékinumab) et prochainement un anti-IL17 (sécukinumab).
De nombreuses études d’efficacité et de tolérance à court, moyen et long termes sont désormais disponibles. Leur efficacité globale est satisfaisante, même s’il existe un risque d’échappement secondaire, et les données de tolérance sont plutôt rassurantes.
Néanmoins, au décours du traitement, plusieurs situations peuvent aboutir à une décision d’arrêt de la biothérapie : il peut s’agir d’un problème d’inefficacité, de tolérance ou d’événement intercurrent. Mais on peut aussi se poser la question de la poursuite de la biothérapie après obtention d’une rémission d’un blanchiment durable.

Le traitement du psoriasis en plaques est bien codifié, celui des localisations particulières (visage, paumes des mains et plantes des pieds, cuir chevelu, plis, organes génitaux, ongles) reste moins étudié. Le traitement de ces localisations est difficile avec un recours aux traitements systémiques souvent retardé du fait des difficultés d’évaluation de la sévérité, surtout dans les formes isolées. Pourtant, la qualité de vie des patients atteints est fortement altérée.
Les études récentes confirment l’inadéquation entre les attentes des patients et les traitements qui leur sont proposés et cet écart est un facteur d’inobservance. L’éducation thérapeutique et de nouvelles échelles de sévérité adaptées à la souffrance du patient pourraient améliorer la prise en charge.