Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les stomatodynies sont des sensations pathologiques buccales non liées à une pathologie muqueuse. Leur origine réside donc plutôt dans le système nerveux, avec des étiologies plutôt neurologiques pour certains patients et plutôt psychologiques pour d’autres.
Les traitements sont peu codifiés mais reposent habituellement sur les antidépresseurs et les GABA-ergiques. Les psychothérapies peuvent aussi être utiles.

De nombreux médicaments peuvent être à l’origine d’une symptomatologie buccale. Le spectre de ces manifestations orales est large et inclut notamment les accroissements gingivaux, les hyperpigmentations, les réactions lichénoïdes, les ulcérations ou une xérostomie. Il est souvent très difficile d’affirmer une imputabilité médicamenteuse dans ce contexte mais un certain nombre de critères doit être systématiquement évalué : la chronologie d’apparition du symptôme, sa régression lente à l’arrêt du traitement et sa réapparition à la réintroduction du médicament potentiellement inducteur.
Devant tout symptôme endobuccal, le clinicien doit, de principe, envisager une cause médicamenteuse. Cela doit cependant rester un diagnostic d’élimination et toutes les autres causes potentielles doivent être évoquées (notamment néoplasiques). Les lésions buccales d’origine médicamenteuse restent probablement encore sous-estimées.

Le lichen plan oral est une maladie inflammatoire chronique assez fréquente de l’adulte qui peut exister sans atteinte cutanée associée. L’étiologie demeure inconnue. Dans la physiopathologie, les lymphocytes T cytotoxiques semblent avoir un rôle central mais l’antigène cible n’est pas encore identifié. Parmi les facteurs infectieux associés au lichen plan oral, l’hépatite C reste surtout discutée dans les pays à forte prévalence de l’hépatite C. Une étude récente évoque un lien possible avec le HPV.
Le lichen plan oral peut évoluer sur des années, voire des dizaines d’années, ce qu’il faut bien expliquer au patient. Il peut altérer sévèrement la qualité de vie.
Le traitement de première intention est la corticothérapie locale, générale en cas de forte poussée.

La cavité buccale est la muqueuse la plus fréquemment atteinte au cours des maladies bulleuses. Son atteinte est souvent inaugurale, pouvant donc précéder non seulement l’atteinte des autres muqueuses mais aussi celle de la peau en cas de maladie bulleuse cutanéomuqueuse. L’atteinte de la cavité buccale peut parfois être isolée.
Les maladies bulleuses sont le plus souvent acquises, qu’elles soient auto-immunes (pemphigus vulgaire ou pemphigoïde des muqueuses), inflammatoires (érythème polymorphe) ou médicamenteuses (toxidermies, le plus souvent nécrolyse épidermique toxique) et plus rarement génétiques.
L’analyse des lésions buccales, l’interrogatoire, l’examen de l’ensemble du tégument permettent d’orienter le diagnostic, le plus souvent confirmé par des biopsies (histologie standard + immunofluorescence directe). Dans l’attente des résultats ou de la mise en route si nécessaire d’un traitement général, des soins locaux bien conduits apportent une amélioration des lésions et une diminution de la douleur, permettant une meilleure hygiène bucco-dentaire et l’alimentation.

Les aphtes sont des ulcérations muqueuses, douloureuses, généralement observées dans la bouche, plus rarement dans la région génitale. Elles apparaissent soit isolées et ponctuelles, soit multiples et récidivantes définissant, dans ce dernier cas, l’aphtose.
Le diagnostic est basé sur l’anamnèse et l’examen clinique. Il faut différencier l’aphte des autres ulcérations buccales : infectieuses, médicamenteuses, tumorales (dont le carcinome épidermoïde), auto-immunitaires, traumatiques. De plus, en bouche, une bulle (ou des vésicules) donne rapidement une ulcération (ou des érosions). L’aphtose peut être secondaire à des affections gastro-intestinales (maladie cœliaque, recto-colite ulcéro-hémorragique et maladie de Crohn), des déficiences nutritionnelles (fer, folates, vitamines, zinc…), des médicaments, des désordres immunitaires (infection par le virus de l’immunodéficience acquise, neutropénies). La maladie de Behçet est responsable d’une aphtose souvent bipolaire.
Le traitement des aphtes est symptomatique. Les traitements locaux (anesthésiques, corticoïdes locaux et sucralfate) sont utilisés en première intention. En cas d’aphtose, un traitement systémique (colchicine ou vitamine B12) est associé aux traitements locaux. Le thalidomide, de grande efficacité, est réservé à l’aphtose sévère en raison de ses effets secondaires.

Comment examiner la bouche ? “Ouvrez la bouche et faites ahhhhh”……