Dernières avancées sur la prise en charge des grands brûlés
Les brûlures massives restent encore aujourd’hui une pathologie complexe, potentiellement mortelle et nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Les centres de traitement des brûlés (CTB) sont des structures indispensables permettant une véritable synchronisation médico-chirurgicale qui a, depuis de nombreuses années, prouvé son efficacité en termes de morbi-mortalité. En revanche et contrairement à de nombreuses spécialités, la “brûlologie”, sur son versant chirurgical tout du moins, s’est considérablement amoindrie avec la disparition d’une technique issue de l’ingénierie tissulaire : les cultures d’épidermes autologues (CEA).
Depuis 2014, les CTB ont donc dû adapter leurs stratégies de recouvrement cutané en remettant au goût du jour d’“anciennes” techniques comme celle des micro-greffes en pastilles. La recherche dans le domaine de la thérapie cellulaire et notamment sur les cellules stromales mésenchymateuses sont une formidable source d’espoir, sans pour autant permettre d’applications cliniques immédiates.
Le mélanome en 2021 : que faut-il savoir ?
L’arsenal thérapeutique pour la prise en charge du mélanome ne cesse de se développer à la fois sur les classes de molécules actuellement disponibles, leur combinaison, en association ou en séquentiel, mais aussi sur leurs indications d’utilisation (mélanome métastatique, situation adjuvante ou néoadjuvante). Il s’agit d’un véritable changement de paradigme nous obligeant à repenser notre quotidien et celui des patients en termes de durée de traitement, de gestion des “flux”, de prise en charge des toxicités…
L’immunothérapie se démarque comme le traitement de première intention aujourd’hui dans le mélanome au stade avancé, mais des progrès sont encore à faire pour définir au mieux les stratégies de traitement, notamment chez des sous-groupes de patients restant malgré tout de mauvais pronostic (forte charge tumorale et LDH élevées). Le traitement adjuvant du mélanome est maintenant entré dans le quotidien de la prise en charge des patients à haut risque de récidive et il est en cours d’essai pour les mélanomes de stade II. L’intervention dès le stade néoadjuvant semble être une approche prometteuse.
Les dermatoses végétantes
Cet article a pour but de décrire les différentes pathologies cutanées pouvant prendre un caractère “végétant”.
Le terme “végétant” vient du latin vegetare signifiant “croître”, “prendre de l’expansion” ou encore “le fait de croître de plus en plus”. Le terme “végétant” est mal défini en dermatologie. Il caractérise des lésions cutanées exophytiques, pseudo-verruqueuses, papillomateuses, humides et friables. En cela, il se différencie des lésions exophytiques solides et sèches telles que nous les connaissons dans les carcinomes proliférants ou métastases cutanées. Il peut prendre au visage un caractère monstrueux et défigurant.
Ce caractère végétant, présent dans plusieurs pathologies dermatologiques, infectieuses, inflammatoires ou toxiques, peut permettre d’orienter l’œil du dermatologue vers l’un de ces diagnostics.
Fiche de dermoscopie n° 18
Il s’agit d’une femme de 69 ans, de phototype IIIb avec une aptitude moyenne au bronzage. Elle n’a jamais vécu outre-mer, n’a jamais fait d’UV artificiels, son activité professionnelle était à 100 % intérieure et ses loisirs ensoleillés sont modérés.
Elle est adressée en consultation par le service de gynécologie pour l’évaluation d’une pigmentation vulvaire d’ancienneté inconnue découverte à l’occasion d’un examen systématique alors qu’elle consultait pour un problème distinct d’incontinence urinaire.
Alopécie de l’enfant : comment s’y retrouver ?
Les alopécies de l’enfant sont des motifs fréquents de consultation. Pelade, teigne et alopécies mécaniques représentent la majorité des étiologies chez les enfants et adolescents. Chez les plus petits, il faudra rassurer les parents devant des causes physiologiques ou bénignes comme certains hamartomes, par exemple le nævus de Jadassohn. Mais il faudra aussi être vigilant, dépister sur la ligne médiane un dysraphisme occulte pouvant se compliquer rapidement et repérer les alopécies ou anomalies de structure pilaire pouvant révéler une cause interne ou une maladie syndromique, nécessitant un examen exhaustif.
Le motif de consultation n’est pas toujours celui d’une alopécie constituée, il peut s’agir d’une chute de cheveux rapide, pas toujours évidente au premier abord pour le soignant mais très anxiogène pour les familles, orientant vers un effluvium télogène d’évolution spontanément favorable.
Étiologies à rechercher devant une urticaire chronique non idiopathique
L’urticaire chronique spontanée est une dermatose chronique évoluant depuis plus de 6 semaines, associant des papules d’urticaire prurigineuses et/ou des angiœdèmes et dont la prise en charge a fait l’objet de recommandations. Cependant, d’autres dermatoses peuvent se manifester par des lésions urticariennes.
L’interrogatoire et l’examen physique, souvent complétés par une biopsie cutanée, sont indispensables pour caractériser les diagnostics différentiels de l’urticaire chronique (urticaire neutrophilique, vascularite urticarienne, dermatose bulleuse auto-immune, syndrome d’activation mastocytaire ou d’autres plus rares).
Traitement topique des ulcères de jambe
Plusieurs alternatives aux pansements modernes sont proposées au dermatologue pour le traitement local des ulcères de jambe. La plus emblématique est la thérapie à pression négative (TPN) qui a évolué ces dernières années avec la possibilité d’instillation de soluté et de mousse détersive avec des indications et conditions d’utilisation bien réglementées par l’HAS. Dans la continuité de l’autogreffe cutanée en pastille, bien connue du dermatologue, l’intérêt se porte sur la réinjection de cellules d’intérêt provenant du patient lui-même, qu’il s’agisse du plasma riche en plaquettes (PRP) autologue ou de l’autogreffe de tissu adipeux (lipostructure). L’électrostimulation semble donner des résultats intéressants dans les plaies douloureuses et en phase d’épidermisation.
Le faible de niveau de preuve de ces dispositifs ou techniques dans l’indication des ulcères de jambe rend cependant difficile leur généralisation.
Ulcères de causes non vasculaires
Les ulcères de jambe de causes non vasculaires sont rares et représentent environ 10 % des étiologies des ulcères. Les étiologies sont multiples et peuvent être intriquées entre elles : origine néoplasique, inflammatoire, infectieuse, médicamenteuse, hématologique. Ces ulcères peuvent apparaître sur des terrains d’insuffisance veineuse ou d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
La démarche diagnostique nécessite donc un interrogatoire et un examen clinique minutieux, ainsi que des explorations complémentaires guidées par les données cliniques. La biopsie cutanée avec analyse histologique ± bactériologique aide à la démarche diagnostique.
La prise en charge thérapeutique dépend de l’étiologie.
Soins locaux d’un ulcère de jambe
L’ulcère de jambe est une pathologie fréquente, dont la prévalence augmente avec l’âge et dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique doit être multidisciplinaire. Les soins locaux ne sont qu’un complément du traitement de la cause de l’ulcère, notamment pour les ulcères d’étiologies rares qui relèvent d’un traitement spécifique.
Les soins doivent être adaptés au stade de la plaie et comprennent plusieurs étapes : nettoyage, détersion sous couverture d’une bonne antalgie, application d’un pansement et si besoin d’une compression veineuse.
Le choix du pansement repose sur l’analyse de trois critères principaux : la couleur de la plaie, la quantité de l’écoulement, la qualité de la peau péri-ulcéreuse.
Les complications, comme l’eczéma de contact ou l’infection localisée, doivent également être prises en charge.
Bilan étiologique devant un ulcère de jambe
Les ulcères de jambes (UDJ) sont un motif fréquent de consultation en dermatologie. L’examen clinique manque de sensibilité et de spécificité pour faire le diagnostic d’ulcère veineux. Tout UDJ doit donc avoir un écho-Doppler veineux des membres inférieurs, l’insuffisance veineuse restant la première cause d’UDJ.
La prise d’index de pression systolique est systématique : s’ils sont anormaux, alors un écho-Doppler artériel doit être prescrit. La biopsie cutanée est à effectuer en cas d’atypies cliniques ou de façon systématique en cas de non-cicatrisation après 6 mois/1 an. Le prélèvement bactériologique systématique n’a aucun intérêt, pas plus que l’imagerie. Le reste des examens complémentaires doit se discuter au cas par cas.