Le laboratoire dermatologique Bioderma (Naos) a organisé au cours des Journées Dermatologiques de Paris un symposium satellite sur le thème : Quoi de neuf sur les toxicités cutanées des traitements oncologiques ? Recommandations de bonnes pratiques autour des Drs Sylvie Meaume et Elisa Funck-Brentano, et de Madame Hedi Chabanol.
Le psoriasis est une maladie inflammatoire systémique associée à de nombreuses comorbidités qui vont lourdement impacter la vie quotidienne des patients atteints. Au moins 20 % des patients ayant un psoriasis peuvent avoir un rhumatisme psoriasique associé. Les manifestations cutanées du psoriasis précédant le plus souvent l’atteinte articulaire, son diagnostic et sa prise en charge rapide peuvent éviter les destructions articulaires et l’impotence fonctionnelle qu’il peut entraîner.
Malheureusement, de nombreuses études ont clairement mis en évidence un retard et un défaut de diagnostic fréquents potentiellement lourds de conséquences. Le dermatologue, en tant que praticien central impliqué dans le psoriasis, peut donc jouer un rôle majeur de sentinelle pour le dépistage, l’orientation et la prise en charge du rhumatisme psoriasique.
Le psoriasis cutané et le rhumatisme psoriasique (RPso) sont des maladies chroniques, multifactorielles, associées à des comorbidités notables, en particulier cardiovasculaires. Leur impact sur la qualité de vie des malades est supérieur à celui de la plupart des maladies chroniques. Les avancées dans la connaissance de leur physiopathologie et des cascades cytokiniques impliquées ont permis d’immenses avancées thérapeutiques ces 20 dernières années. De fait, des similitudes dans la physiopathologie et les comorbidités associées font considérer ces deux maladies comme faisant partie d’un même spectre.
Une prise en charge dermatologique et rhumatologique conjointe est souhaitable, la consultation commune étant une des options préférées des malades. Dans les formes associées aux MICI, une coopération étroite avec le gastroentérologue est également nécessaire.
Le patient âgé de 53 ans est opéré d’un hallux rigidus du pied gauche : arthrodèse de la métacarpo-phalangienne (MP) et ostéotomie de Weil du second rayon. Il consulte le dermatologue 3 mois après l’intervention pour un problème de cicatrisation au niveau de son gros orteil gauche opéré. Le dermatologue note dans son observation : “plaie propre, profonde, pas de nécrose.” Le patient est sous amoxicilline + acide clavulanique prescrits par son chirurgien orthopédiste. Le dermatologue prescrit des pansements cicatrisants. Il revoit le patient 15 jours après et note : “œdème du pied gauche, plaie propre moins profonde, apyrétique (toujours sous amoxicilline + acide clavulanique).” Il intensifie les soins locaux avec des bains de pied (Bétadine®) et les soins infirmiers quotidiens.
Il s’agit d’un patient âgé de 39 ans, de phototype II, sans antécédents notables, qui consulte le dermatologue pour une éruption quasi généralisée épargnant le visage et les extrémités. Le diagnostic de psoriasis en gouttes disséminé est porté par notre confrère, sans facteur déclenchant retrouvé à l’interrogatoire. Une décision de photothérapie UVB est prise (UVB-TLO1). Une information orale est prodiguée, notamment sur l’importance de garder son slip, de tenir les poignées en haut de la cabine et des lunettes de protection sont fournies par le dermatologue. Une pancarte de grande taille présente près de la cabine précise les précautions à prendre vis-à-vis du soleil et des médicaments photosensibilisants.
À l’heure où l’accès à l’innovation thérapeutique en cancérologie en France est discuté, on constate un décalage grandissant entre les publications scientifiques et la date de disponibilité concrète de ces traitements. Pour les patients français, 2019 aura été une année riche pour la mise à disposition de traitements innovants dans le mélanome, qu’il s’agisse des traitements adjuvants, de la combinaison ipilimumab + nivolumab ou de la nouvelle bithérapie ciblée encorafenib + binimetinib. Saluons également l’arrivée du cémiplimab après chimiothérapie dans les carcinomes épidermoïdes et du mogamulizumab dans le mycosis fongoïde. Des données à “long terme” (5 ans !) sont désormais disponibles à la fois pour les thérapies ciblées et la combinaison d’immunothérapie, et les données post-arrêt des anti-PD1 sont rassurantes. L’immunothérapie confirme son intérêt en 1re ligne dans les carcinomes à cellules de Merkel. Enfin, la recherche académique française est à l’honneur dans les lymphomes T, avec l’anti-KIR3DL2, bel exemple de partenariat avec une société de biotechnologie innovante.
Les maladies systémiques sont rares en pédiatrie. Il est cependant indispensable pour le pédiatre généraliste d’en connaître l’existence : en effet, certaines situations constituent des urgences diagnostiques et thérapeutiques. De plus, l’orientation adaptée des patients en centre de référence ou de compétence permettra de diminuer l’errance diagnostique et d’améliorer leur prise en charge. À l’inverse, il est également essentiel de connaître les principaux diagnostics différentiels, qui constituent pour certains des urgences thérapeutiques.
Cet article a pour but d’exposer les principales maladies systémiques en pédiatrie, sans pour autant être exhaustif. Pour plus de détails, il est conseillé de se référer aux protocoles nationaux de diagnostics et de soins de la Haute Autorité de Santé spécifiques de chaque pathologie.
La mélanonychie est un motif classique de consultation en pathologie unguéale de l’enfant. Un interrogatoire approfondi, un examen clinique cutanéomuqueux exhaustif et une analyse dermoscopique fine permettent souvent d’éliminer les fausses mélanonychies. Il s’agit habituellement d’un lentigo ou d’un nævus jonctionnel bénin matriciel. La mélanonychie révélatrice d’un mélanome in situ est exceptionnelle chez l’enfant.
Chez l’enfant, les caractéristiques cliniques des mélanonychies sont habituellement différentes de celles des adultes. Les critères habituellement inquiétants chez l’adulte sont classiques chez l’enfant et n’ont pas de signification péjorative.
La prise en charge n’est pas standardisée et dépend de plusieurs éléments, le choix entre une surveillance régulière ou l’exérèse de toute la lésion pigmentée matricielle est complexe et se discute au cas par cas.
Les nécroses digitales sont beaucoup moins fréquentes que les nécroses des orteils. Leur diagnostic est clinique et aisé. Les étiologies sont multiples (vasculaire, métabolique, toxique, infectieuse, mécanique…) et les nécroses souvent polyfactorielles. La démarche diagnostique nécessite donc un interrogatoire et un examen clinique minutieux, ainsi que des explorations complémentaires guidées par les données cliniques.
La prise en charge thérapeutique est globale : prise en charge de la douleur, soins locaux conservateurs prolongés avec asséchement afin d’éviter les surinfections, prise en charge étiologique. Les amputations chirurgicales sont parfois nécessaires, notamment en cas de nécroses étendues ou de complications infectieuses.
L’érythème fessier représente un motif fréquent de consultation de médecine générale, de pédiatrie ou de dermatologie. Les étiologies en sont nombreuses avec des fréquences variables.
Aussi, il est important pour le praticien en charge de l’enfant de s’appuyer sur un arbre diagnostique lui permettant d’évoquer en premier lieu les causes les plus courantes, mais de ne pas passer à côté des points d’appels cliniques de pathologies plus rares. Poser donc le juste diagnostic demeure la pierre angulaire de la prise en charge de l’érythème fessier du nourrisson.
À noter que, quelle que soit l’étiologie de l’érythème fessier, il peut se surinfecter par des bactéries, des virus ou des levures et en modifier l’aspect clinique. Il peut aussi, à force d’applications intempestives de différents topiques, se compliquer d’une dermite de contact. La thérapeutique adaptée qui en découle doit rester simple et facile de mise en œuvre afin que l’observance au domicile soit la meilleure.
