Le concept d’immunosurveillance est né en 1909, quand Paul Ehrlich émet l’hypothèse que le système immunitaire de l’hôte peut prévenir le développement de tumeurs. Cette hypothèse a ensuite été longtemps abandonnée. En 1953, Gross et Foley montrent l’efficacité contre les sarcomes d’une vaccination avec des extraits de tumeur chez la souris. En 1970, Burnet formule l’hypothèse que des néoantigènes tumoraux induisent une réaction immunitaire.
L’environnement chaud, macéré et humide au sein d’une chaussure, combiné à l’exposition à divers allergènes potentiels (caoutchoucs, colles, colorants, agents tannants, sels de chrome, biocides, allergènes des plastiques, etc.) créent un environnement idéal pour le développement d’une dermatite allergique de contact (DAC). Sans oublier les allergènes potentiels liés aux traitements appliqués (excipients des topiques, corticoïdes, antiseptiques, antifongiques, etc.).
La DAC aux chaussures atteint la plupart du temps la surface dorsale des orteils (surtout l’hallux) ou le dos des pieds dans son entièreté.
L’atteinte plantaire est plus rare mais peut exister. En général, elle respecte la voûte plantaire. Une éruption vésiculeuse secondaire (située en particulier aux mains) peut s’observer.
La réalisation de tests épicutanés reste l’examen de choix du diagnostic de la DAC. En effet, le traitement principal réside en la découverte et l’éviction de l’(des) allergène(s) responsable(s).
L’allergie aux gants de protection est fréquente, notamment en milieu professionnel. Elle doit être systématiquement recherchée devant tout eczéma des mains et des poignets.
Les matériaux de gants les plus souvent incriminés sont le caoutchouc, les plastiques et le cuir. Il existe deux mécanismes différents pour l’allergie aux gants en caoutchouc. L’allergie est soit retardée, se manifestant par un eczéma de contact. Les principales causes sont les accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc (thiurames-dithiocarbamates, guanidines, benzothiazoles et thiourées). Soit il s’agit d’une allergie immédiate médiée par les IgE, les causes étant les protéines de latex. Les gants en plastique (principalement le polychlorure de vinyle) peuvent également provoquer des eczémas de contact allergiques, l’obtention de la composition est très difficile. L’allergène des gants en cuir est le chrome.
La prévention des récidives repose sur l’éviction du contact avec les allergènes.
La dermatite allergique de contact (ou eczéma allergique de contact) est consécutive à l’application par voie directe ou par voie aéroportée d’une substance exogène, se comportant comme un haptène (qui se transforme en allergène complet dans l’épiderme après couplage avec une protéine) et déclenchant une réaction d’hypersensibilité à médiation cellulaire retardée (type IV). Classiquement, la dermatite allergique de contact survient après 7 à 10 jours lors du premier contact avec l’allergène (phase d’induction) et après 24 à 72 heures lors d’un contact ultérieur (phase de révélation). Il est essentiel de rappeler que la dermatite allergique de contact ne survient pas nécessairement lors du premier contact. Cette réaction allergique peut survenir après plusieurs mois ou, plus rarement, plusieurs années de tolérance. “On ne naît pas allergique, on le devient”.
Les dernières avancées thérapeutiques dans le mélanome ont considérablement changé le pronostic des patients métastatiques, mais la moitié d’entre eux finissent par succomber à leur maladie. Les immunothérapies et les thérapies ciblées ont donc été développées en situation adjuvante, dans l’objectif d’éradiquer la maladie microscopique résiduelle après la chirurgie. Ces traitements ont montré, chez des patients avec un mélanome à haut risque de récidive, un avantage significatif en termes de survie sans récidive et de survie sans métastase à distance. Les patients de stade AJCC III et IV avec métastases réséquées (et bientôt ceux de stade IIB/IIC) sont ainsi éligibles à un traitement adjuvant par immunothérapie ou thérapie ciblée en fonction de leur statut BRAF. Certaines nuances méritent cependant d’être soulevées : nous ne savons pas si les traitements adjuvants, tels que proposés actuellement, allongent la survie globale à long terme, et nous n’avons pas de biomarqueurs permettant d’identifier les meilleurs candidats à un traitement, et donc de décider de traiter ou simplement surveiller un patient, sur des critères plus fiables que le stade AJCC.
La thérapie ciblée par inhibiteurs de BRAF et MEK est maintenant réservée à la seconde ligne de traitement du mélanome métastatique, sauf cas symptomatiques menaçants ou rares contre-indications à l’immunothérapie. Cependant, des études récentes montrent l’efficacité de schémas concomitants ou séquentiels avec l’immunothérapie ; leur place précise reste à mieux définir.
La combinaison lenvatinib + pembrolizumab permet de rattraper 21 % des échecs de l’immunothérapie pour une durée médiane de 8 mois mais cette combinaison n’est pas autorisée. Dans l’avenir, la position de la thérapie ciblée par rapport au relatlimab (qui a obtenu en juillet 2022 un avis favorable de l’EMA) devra être déterminée. La généralisation du séquençage de type NGS en situation métastatique devrait également contribuer au développement de nouvelles approches de thérapie ciblée.
Le mélanome reste un cancer rare, bien plus rare que le cancer du poumon, du sein ou bien encore de la prostate et bien moins fréquent que les carcinomes cutanés. Mais du fait d’une incidence qui n’a cessé d’augmenter ces dernières décennies (augmentation d’incidence parmi les plus élevées), nous y sommes de plus en plus confrontés. Qu’ils soient naturels (le soleil) ou artificiels (en cabine), les ultra-violets constituent des facteurs de risque sur lesquels la responsabilité de chacun peut avoir un impact positif. Lorsqu’ils sont pris en charge précocement (localisés à la peau) l’exérèse chirurgicale avec marges de sécurité permet le plus souvent une rémission complète et durable. Un suivi régulier et prolongé sera toutefois nécessaire du fait du risque de récidive. Pour certains mélanomes, même localisés à la peau, ce risque est réel et la question d’un traitement adjuvant par analogie à ce qui est proposé au cours des mélanomes stade III/IV, opérés ou non, arrive au premier plan avec des données récentes qui plaident en sa faveur.
Un sujet de discussion et de réflexion, pour nous dermato-oncologues, est de savoir prendre la bonne décision entre immunothérapie avec un seul anticorps anti-PD-1 ou immunothérapie combinée, avec notamment l’ipilimumab chez un patient porteur d’un mélanome au stade métastatique. La réponse à cette question ne peut pas être complètement trouvée dans les livres ou à travers des recommandations, car elle fait appel à l’expertise professionnelle du médecin. En effet, elle implique l’évaluation la plus exacte possible du rapport bénéfice-risque pour le patient, rapport qui est différent pour chaque patient en fonction de son contexte global.
L’onychomatricome et l’onychopapillome sont deux tumeurs bénignes rares spécifiques de l’appareil unguéal. Elles sont souvent confondues par les praticiens peu friands d’onychologie. Pourtant, avec un peu de pratique et quelques points clés, leurs caractéristiques cliniques et dermoscopiques propres permettent de les différencier sans trop de difficultés.
À travers cet article, nous allons essayer de présenter synthétiquement ces deux classiques des tumeurs unguéales bénignes.
Les modifications observées sur l’ongle du sujet âgé méritent toute l’attention du dermatologiste, non seulement pour son apparence, en particulier chez la femme, mais surtout pour la recherche de modifications générales, artérielles ou biomécaniques, en particulier aux orteils.
Bien entendu, une manucurie raisonnable est susceptible de pallier certaines imperfections mais ne remplacera pas le port d’une double paire de gants (coton et plastique par-dessus) pour tous les travaux en milieu humide.
