La prise en charge du mélanome s’est considérablement modifiée depuis ces 12 dernières années.

L’un des progrès majeurs découle de la découverte d’une mutation somatique du gène codant pour la sérine-thréonine kinase BRAF dans environ 50 % des mélanomes. Cette mutation active de façon constitutive la voie des MAP- kinases. Elle a été à l’origine du développement des thérapies ciblées dirigées contre cette enzyme BRAF mutée, puis dans un deuxième temps de l’augmentation de la puissance de ce traitement ciblé en combinant les anti BRAF avec des anti-MEK. À ce jour, la combinaison anti-BRAF + anti-MEK nous permet d’obtenir 70 % de réponses objectives chez les patients atteints de mélanome métastatique. En revanche, ces traitements, bien que très efficaces en termes de réponse clinique, ont une durée d’efficacité limitée dans le temps. La survie sans progression est d’environ 15-18 mois, et les résistances sont difficiles à combattre lorsqu’elles surviennent.

La deuxième stratégie gagnante qui a ensuite révolutionné le monde oncologique au-delà du mélanome repose sur l’utilisation d’anticorps bloquant les points de contrôle immunitaires PD1 et/ou CTLA-4 ou LAG-3, dits Immune-checkpoint inhibitors (ICI).

Les ICI sont les traitements qui permettent d’obtenir les survies les plus longues avec 50 % de patients en vie 6 ans et demi après le début du traitement.

Par ailleurs, il est parfois possible d’interrompre le traitement chez les patients qui ont une bonne réponse. En revanche, la combinaison des ICI ipilimumab + nivolumab, qui est la plus efficace, est un régime toxique qui active de façon non spécifique le système immunitaire. Il est impératif que les médecins prescripteurs et les patients qui reçoivent ces traitements, soient extrêmement bien informés du risque de survenue d’effets secondaires auto-immuns potentiellement graves et que la prise en charge de ces effets secondaires soit précoce et appropriée.

La question de la séquence des traitements chez les patients atteints de mélanome métastatique est importante. On sait depuis quelques années que, même chez les patients porteurs d’une mutation de BRAF, il est préférable de débuter le traitement par une immunothérapie plutôt que par un traitement anti-BRAF + anti-MEK. Effectivement, un essai clinique randomisé, a démontré un bénéfice indiscutable de la séquence immunothérapie, puis, en cas de progression, thérapie ciblée par rapport à la séquence inverse. La seule situation où l’on débute un traitement par thérapie ciblée chez les patients métastatiques s’applique aux patients ayant une maladie très avancée et menaçant rapidement le pronostic vital. Effectivement, les thérapies ciblées ont un effet plus rapide et seront donc préférées dans ces situations critiques.

Les traitements développés dans les stades[...]

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