Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Le psoriasis pustuleux palmoplantaire est une forme particulière, acrale et neutrophilique, du psoriasis. Il est caractérisé par des poussées subintrantes de pustules aseptiques des paumes et plantes. Il est associé à un rhumatisme psoriasique dans 25 % des cas, notamment thoracique antérieur dans le cadre d’un syndrome SAPHO.
Les traitements conventionnels reposent sur les topiques cortisonés d’activité très forte, la photothérapie et, en cas d’échec, sur les rétinoïdes ou la ciclosporine.

L’incidence de l’obésité augmente dans de nombreux pays, et plus particulièrement chez les enfants. Chez l’adulte, l’association entre psoriasis et comorbidités métaboliques ou cardiovasculaires est bien établie, en particulier pour l’obésité.
Chez l’enfant, peu de données sont disponibles mais les études récentes ont montré des résultats semblables malgré l’existence de différentes définitions de l’obésité. En effet, elles ont rapporté une association significative entre psoriasis et obésité quel que soit le sous-type clinique ou la sévérité du psoriasis.
Le lien physiopathogénique reste cependant difficile à expliquer ; l’obésité pourrait favoriser le développement du psoriasis via la sécrétion d’“adipokines” inflammatoires.
Ces résultats souligneraient l’importance de surveiller l’apparition de comorbidités, en particulier métaboliques chez les enfants atteint de psoriasis.

À l’heure de la médecine personnalisée, nos prescriptions s’adaptent dans toutes les pathologies à nos patients. Cela est aussi vrai dans la prise en charge du psoriasis. Cette pathologie inflammatoire s’accompagne de nombreuses comorbidités à dépister et prendre en charge.
Ces maladies associées rendent certains traitements difficiles à prescrire. Heureusement, le panel thérapeutique, riche aujourd’hui, permet une individualisation thérapeutique selon le contexte clinique. La sévérité et la forme clinique du psoriasis mais aussi les affections satellites guident nos prescriptions.

Les biothérapies ont profondément modifié la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques comme le psoriasis, les rhumatismes inflammatoires ou les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
De façon générale, ces traitements sont bien tolérés avec désormais un recul de plus de 15 ans. Cependant, leur utilisation de plus en plus fréquente dans les différentes spécialités s’est associée à l’émergence d’effets secondaires, notamment cutanés. Ces derniers peuvent être classés en trois catégories : les réactions cutanées infectieuses, tumorales et inflammatoires.
Cette revue rapporte les réactions les plus fréquemment décrites avec l’utilisation des biothérapies prescrites principalement en dermatologie. Les anti-TNFα, pour lesquels le recul est le plus important, représentent la classe médicamenteuse dont les effets secondaires cutanés sont les plus décrits.

Le traitement du psoriasis sévère a clairement évolué en 2016 avec la commercialisation du premier anti-IL17, le sécukinumab. Des blanchiments presque complets (PASI 90 et 100) peuvent enfin s’observer. Toutefois, cette commercialisation suivie maintenant par une 2e molécule (ixékizumab) ne doit pas faire oublier certaines règles fondamentales : les topiques demeurent efficaces dans des formes peu étendues, les molécules orales sont souvent suffisantes, notamment le méthotrexate qui doit rester un traitement de 1re ligne si possible.
Évolution thérapeutique certes importante pour les traitements biologiques, mais la hiérarchie des traitements ne doit pas pour autant être bouleversée pour le moment.