Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

La microscopie confocale par réflectance (MCR) est une technique récente qui, grâce à un microscope confocal en temps réel, permet l’exploration soit directe de la peau ou des phanères (in vivo), soit indirecte sur des prélèvements (ex vivo).
Le principal intérêt de cette technique réside actuellement dans la pathologie tumorale du lit unguéal, dans l’exploration in vivo peropératoire des mélanonychies longitudinales permettant de guider le geste thérapeutique chirurgical ultérieur mais aussi, à terme, dans les carcinomes.
La microscopie confocale peut être également utile dans le diagnostic rapide d’une onychomycose.
Enfin, on commence à s’intéresser à ce que cette technique pourrait apporter à l’exploration de la pathologie inflammatoire.
Sa principale limite est le niveau de profondeur qu’elle permet d’explorer et la barrière que constitue la tablette unguéale dans l’exploration in vivo des pathologies du lit.

L’onychalgie n’est pas un motif rare de consultation en dermatologie. Sa prise en charge repose sur un interrogatoire soigneux et un examen clinique précis, permettant parfois le diagnostic immédiat. Le recours à des examens complémentaires doit être judicieux, faisant d’abord appel à la radiographie, avant de compléter l’exploration par une éventuelle IRM, un scanner voire une avulsion chirurgicale.
La connaissance des causes de douleurs unguéales est indispensable pour asseoir le diagnostic : elles couvrent le large éventail des causes inflammatoires infectieuses et non infectieuses, tumorales, vasculaires et iatrogéniques. Certaines douleurs sont hautement suggestives (kératoacanthome sous-unguéal) voire typiques (tumeur glomique). En dehors des causes les plus fréquentes, il convient de garder à l’esprit des étiologies plus rares mais tout aussi douloureuses.

Récemment, le psoriasis unguéal s’est hissé aux plus hauts niveaux de la pathologie rhumatismale et dermatologique par cette atteinte commune de la maladie psoriasique. Celle-ci déclenche parfois des douleurs et limite l’activité quotidienne de la moitié des sujets affectés tandis qu’elle inflige des problèmes cosmétiques chez la plupart d’entre eux.
La dystrophie unguéale des patients psoriasiques peut être un indicateur de l’implication progressive de la phalange distale, et ces malades présentent un risque accru d’arthrite psoriasique au cours de leur vie. L’arthrite psoriasique survient habituellement chez les patients ayant déjà un passé ou des lésions cutanées coexistantes. Dans 70 % des cas, la survenue de l’atteinte cutanée précède celle de l’arthrite tandis que celle-ci ne devance la maladie cutanée que dans 15 % des cas, les deux n’apparaissant simultanément que dans les 15 % restants.
Nous proposons une classification originale des modifications unguéales observées dans l’arthrite psoriasique périphérique : 1) psoriasis arthropathique sans manifestation cutanée ni unguéale ; 2) psoriasis avec ongles et articles cliniquement normaux ; 3) onychopathie psoriasique avec ou sans psoriasis cutané et articles cliniquement normaux ; 4) arthropathie psoriasique clinique avec enthésopathie ; 5) arthropathie psoriasique clinique avec modifications osseuses.
Nous pensons que le diagnostic de psoriasis arthropathique représente un défi médical permanent et que le dermatologiste est le mieux placé pour l’identifier à son stade initial et offrir au patient le bénéfice des traitements actuels.

Pour ce numéro spécial de Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie, nous…