Dermatite atopique

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Le premier traitement biologique de la dermatite atopique (DA) a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2018 en Europe (dupilumab) chez l’adulte. Cette étape inaugure une nouvelle ère pour les malades atteints de DA sévère car plusieurs autres nouveaux traitements systémiques aux résultats prometteurs sont en développement. Notre arsenal thérapeutique va donc progressivement s’élargir dans les années à venir.
En effet, jusqu’à très récemment, les dermatologues ne disposaient que de quelques traitements systémiques anciens : la ciclosporine orale (AMM en 1991), la photothérapie, le méthotrexate (hors AMM) et l’azathioprine (hors AMM). Le dupilumab est efficace mais nous ne disposons pas encore d’essais randomisés le comparant aux traitements systématiques classiques. Les données de tolérance sont actuellement favorables malgré des effets secondaires assez fréquents de la surface oculaire qualifiés de “conjonctivites”, souvent transitoires, dont les mécanismes sont mal compris et la prise en charge non codifiée.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Dans ce numéro de Réalités thérapeutiques en Dermatologie-Vénéréologie, une revue synthétique des biothérapies et des thérapies ciblées actuelles et en développement pour le traitement des formes sévères de dermatite atopique (DA) vous a été concoctée par les équipes spécialisées de Rennes, Bordeaux et Nantes. Nous nous retrouvons donc à l’ère des anti-TNF dans le psoriasis environ 20 ans plus tard avec le dupilumab (anti-IL4/IL13) qui cible la voie Th2 dans la DA. C’est une avancée majeure, cela marche très bien, la tolérance et l’efficacité à court et moyen terme semblent excellentes et bien meilleures que celles des traitements immunosuppresseurs dits classiques (UV, ciclosporine, méthotrexate). L’envie du médecin est donc de prescrire rapidement du dupilumab aux patients qui ont des DA anciennes, sévères et une qualité de vie très altérée, et chez lesquels les dermo­corticoïdes n’amènent pas ou plus d’efficacité leur permettant d’avoir une vie et un sommeil “comme les autres”.

Revues générales
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La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire prurigineuse, chronique, touchant environ 20 % des enfants mais aussi de nombreux adultes. Le dermatologue est en première ligne face à un arsenal thérapeutique qui s’étoffe et à des patients parfois démotivés et dans l’attente d’un traitement efficace. Faisons le point sur les traitements déjà disponibles et ceux à venir.

Revues générales
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Si l’on compare la dermatite atopique à un incendie, les facteurs déclenchants correspondent à 5 boîtes d’allumettes : la peau sèche, l’air ambiant, les biotopes cutanés et intestinaux, le stress. Ces facteurs s’imbriquent les uns aux autres à la manière d’un puzzle et peuvent s’activer mutuellement, engendrant des cercles vicieux (le staphylocoque aggrave la porosité excessive de la peau, le stress aggrave le déséquilibre du biotope intestinal).
Il est utile que le patient sache s’en servir et connaisse les facteurs déclenchants des crises. Le dermatologue devient dès lors le docteur Watson du patient Sherlock Holmes, tous deux constituant un tandem d’enquêteurs ne craignant pas de questionner le moindre indice pour en comprendre la logique.
La confiance est la clé de l’observance [1].

Mise au point
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La dermatite atopique (DA) est une dermatose inflammatoire fréquente qui affecte 10 à 20 % de la population. Elle débute classiquement dans la petite enfance et s’atténue avant l’adolescence. Elle peut néanmoins persister à l’âge adulte dans environ 4 % des cas et les plus sévères d’entre eux sont estimés entre 10 et 15 % [1]. Il s’agit d’une maladie multifactorielle, liée à l’intrication de facteurs environnementaux, génétiques et immunologiques.

Revues générales
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Les obstacles au traitement de la dermatite atopique (DA) sont à l’origine de la mauvaise observance. Ils apparaissent dès le début de l’histoire : le patient est-il malade ? Qu’apprend-il via internet ? Que disent les soignants ? Le traitement entre-t-il en conflit avec des habitudes familiales ? Pourquoi une telle perte de confiance ? Les dermatologues sont-ils formés à gérer les maladies chroniques ? Comment transmettre une information ? Les préceptes de l’éducation thérapeutique permettent de répondre à ces questions.
Cet article propose des réponses précises, déjà expérimentées, offertes en tant que support de réflexion pour que chacun les adapte à sa propre pratique.

Revues générales
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Le projet Objectifs Peau a récemment précisé que la dermatite atopique (DA) est la 2e maladie de peau la plus fréquente chez les Français âgés de 15 ans et plus. Près de 2,5 millions de Français adultes en souffrent, car c’est bien le terme. En effet, les patients subissent une détérioration de leur qualité de vie difficilement supportable, des troubles du sommeil trop fréquents et des troubles psychologiques tels que l’anxiété ou la dépression. Cet impact est important sur toutes les dimensions de la vie des patients : physique, psychologique, sociale, affective et professionnelle.
À cet impact individuel s’ajoute un impact sociétal que l’économie de la santé a peu évalué en France jusqu’à aujourd’hui. Des travaux sont en cours, ce qui explique que nous devons nous contenter d’évaluations nord-américaines pour le moment.
Toutefois, pour comprendre l’impact décrit dans ces évaluations, il est nécessaire de maîtriser un minimum de vocabulaire. Une partie de cet article s’y emploie.

Revues générales
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La dermatite atopique (DA), par les lésions cutanées visibles, le prurit mais aussi la douleur, entraîne une souffrance physique mais également psychique. Le retentissement psychique n’est pas nécessairement lié à l’étendue et à la sévérité des lésions.
Le rôle du stress dans les poussées de DA est mis en évidence depuis de nombreuses années et souvent décrit par les patients eux-mêmes. Le stress va activer le système neuro-endocrino-
immuno-cutané et engendrer une inflammation neurogène au niveau cutané. Un cercle vicieux stress-DA-stress s’installe et augmente le risque d’anxiété, de dépression ou de risque suicidaire.
Une prise en charge spécifique, adaptée à chaque individu, peut être nécessaire, soit par l’utilisation de psychotropes, soit par des thérapies cognitivo-comportementales afin de permettre au patient de gérer son stress.

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