Traitements des vascularites associées aux ANCA
Les vascularites à ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles) regroupent la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (MPA) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA).
Le traitement comprend un traitement d’induction pour contrôler l’inflammation et préserver la fonction des organes atteints suivi d’un traitement d’entretien de 18 à 24 mois en prévention des récidives. Le risque de rechute est plus élevé en présence d’anticorps anti-PR3 au diagnostic.
Le traitement d’induction comporte uniquement des corticoïdes dans les MPA et les GEPA sans facteur de mauvais pronostic. Il doit comporter un immunosuppresseur (rituximab ou cyclophosphamide) dans les GPA et les autres vascularites à ANCA avec un facteur de mauvais pronostic, ainsi que dans les formes réfractaires ou récidivantes malgré les corticoïdes isolés.
Le traitement d’entretien n’est pas parfaitement codifié et fait appel au rituximab, à l’azathioprine ou au méthotrexate en l’absence d’insuffisance rénale. Plusieurs protocoles du Groupe Français d’Étude des Vascularites (GFEV) sont en cours sur ses différentes modalités.
Prise en charge des vascularites urticariennes hypocomplémentémiques
La vascularite urticarienne hypocomplémentémique (VUH), individualisée dans la nomenclature de Chapel Hill révisée en 2012, est une vascularite systémique rare, d’étiologie inconnue, touchant les vaisseaux de petit calibre. Elle se caractérise par des lésions urticariennes, une hypocomplémentémie et une atteinte d’organe variable, principalement articulaire et oculaire, mais également digestive, pulmonaire et rénale.
Les anticorps anti-C1q sont détectés seulement chez la moitié des patients, alors que le taux abaissé ou effondré de C1q semble représenter un marqueur plus sensible pour le diagnostic de VUH.
Peu de données concernant la prise en charge thérapeutique des VUH sont disponibles dans la littérature. Cependant, l’hydroxychloroquine et la colchicine semblent avoir en première ligne une efficacité satisfaisante.
En cas de maladie réfractaire et/ou de rechute, les corticoïdes en association à des stratégies d’épargne cortisonique sont habituellement utilisés, reposant sur les immunosuppresseurs conventionnels, comme l’azathioprine, le mycophénolate mofétil, le cyclophosphamide ou le rituximab dont l’efficacité semble intéressante. La stratégie thérapeutique optimale reste toutefois à préciser.
Aspects cliniques et thérapeutiques des vascularites cryoglobulinémiques
Les vascularites cryoglobulinémiques se manifestent par des signes généraux, des lésions cutanées à type de purpura (voire d’ulcères ou de nécroses distales), des arthralgies, des neuropathies périphériques, des glomérulonéphrites membrano-prolifératives et, plus rarement, des atteintes cardiaques ou digestives. Les cryoglobulines de type I sont le plus souvent liées à une hémopathie (myélome, lymphome B) ou à une MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée). Les cryoglobulines mixtes (types II et III) sont le plus souvent associées à une hépatite C (> 90 % des cas), moins fréquemment à des maladies auto-immunes (lupus, syndrome de Gougerot-Sjögren) ou à une hémopathie lymphoïde B. Le traitement des vascularites cryoglobulinémiques dépend de l’étiologie sous-jacente (virus de l’hépatite C, myélome, lymphome, connectivite…), du type de cryoglobulinémie (type I versus types II et III) et de la sévérité des symptômes. Dans les cryoglobulinémies mixtes, le traitement d’éradication du virus de l’hépatite C (VHC) doit toujours se discuter. Le rituximab est l’agent immunomodulateur le plus efficace et doit être réservé aux formes sévères.
Dans les cryoglobulinémies de type I, le traitement sera celui de la maladie hématologique sous-jacente. Les traitements comprenant en particulier le bortézomib, le thalidomide, le lénalidomide ou un agent alkylant semblent intéressants dans le cadre des MGUS et sont à discuter en fonction de la sévérité de la vascularite. Les plasmaphérèses sont un traitement d’appoint intéressant dans les vascularites cryoglobulinémiques sévères et/ou réfractaires.
Conduite à tenir devant une vascularite cutanée
Les vascularites cutanées sont de diagnostic facile pour un dermatologue. Elles se manifestent par un purpura infiltré, des lésions papuleuses plus ou moins urticariennes, des nodules, un livedo infiltré ou des nécroses généralement associées aux autres lésions dermatologiques.
Plus atypiques sont les lésions maculeuses ou les pustules. Le diagnostic est le plus souvent anatomopathologique ; il permet de préciser la taille des vaisseaux atteints et la nature de l’infiltrat. L’immunofluorescence directe d’une lésion récente a un intérêt étiologique. Les infections doivent être évoquées en priorité, notamment celles ayant des conséquences thérapeutiques. Le diagnostic de vascularite médicamenteuse, avec ou sans anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, est un diagnostic d’élimination.
Classification des vascularites : le point de vue du dermatologue
L’ensemble de la littérature internationale sur les vascularites se base actuellement sur la classification de la conférence internationale de consensus 2012 de Chapel Hill, élaborée sans la participation de dermatologistes alors que l’atteinte cutanée est fréquente dans toutes les vascularites systémiques, avec des lésions facilement accessibles à la biopsie.
Dans cette classification, tous les vaisseaux cutanés, y compris les artérioles du derme profond ou de l’hypoderme, sont considérés comme des petits vaisseaux. Une classification dermatologique a été proposée, mais elle est également critiquable. En réalité, il ne peut y avoir de classification idéale des vascularites, l’important est d’avoir une prise en charge la plus efficace possible.
Editorial
Le terme “vascularite” est utilisé pour désigner différentes affections caractérisées…
Tumeur de Merkel
Les carcinomes de Merkel sont des tumeurs cutanées neuroendocrines relativement rares, généralement agressives et associées à un mauvais pronostic. Le polyomavirus MCPγV est impliqué dans leur pathogénie avec une incidence qui augmente ces dernières années. La présentation clinique habituelle est celle d’une papule/nodule cutané, indolore, érythémateuse ou violine, assez rapidement évolutive, en région photo-exposée.
L’immunodépression et l’exposition solaire sont des facteurs de risque importants. L’étude immunohistochimique de la tumeur permet de porter le diagnostic de certitude avec une double expression de marqueurs épithéliaux (cytokératine 20) et neuroendocrines.
La prise en charge initiale requiert l’exérèse de la lésion – avec des marges de 1 à 2 cm selon les possibilités chirurgicales – associée à une radiothérapie adjuvante sur le lit tumoral. La technique du ganglion sentinelle devra être proposée.
Chaque fois que c’est possible, l’inclusion dans des protocoles sera proposée, permettant ainsi de faire bénéficier les patients de thérapeutiques innovantes telles que les anticorps anti-PD1.
Microscopie confocale et maladie de Paget
La maladie de Paget correspond à un rare adénocarcinome intra-épidermique impliquant le mamelon ou la peau extra-mammaire et en particulier la peau ano-génitale. Elle se présente en général sous forme d’une plaque prurigineuse érythémateuse et desquamative qui peut être difficile à différencier d’autres affections inflammatoires et tumorales. Un mauvais diagnostic peut entraîner un retard dans le traitement approprié et un pronostic défavorable.
La microscopie confocale par réflectance (MCR) peut aider le clinicien à poser le diagnostic de manière non invasive en montrant les cellules de Paget dans l’épiderme, typiques de cette néoplasie.
De plus, la MCR peut être utilisée pour effectuer le repérage pré-chirurgical de cette maladie qui présente souvent une extension multifocale de difficile identification clinique.
Dans le cas où une exérèse chirurgicale avec contrôle histologique ne peut pas être réalisée, la MCR peut aussi aider le suivi de la réponse aux traitements non chirurgicaux.
Classification actuelle des démodécidoses
La démodécidose est l’ensemble des manifestations cliniques dermatologiques liées à la prolifération et à l’extension dermique de Demodex, ectoparasite commensal. La classification actuelle distingue les formes primaires et secondaires.
Les formes primaires sont représentées par le pityriasis folliculorum, la forme rosacée-like, la démodécidose gravis s’apparentant à la rosacée granulomateuse, la forme abcédée, la forme croûteuse, la forme touchant le cuir chevelu. Les démodécidoses oculaires se manifestent par des blépharites. Des formes auriculaires peuvent se rencontrer.
Les formes secondaires compliquent des dermatoses préexistantes, principalement chez le sujet immunodéprimé. L’apport de la dermoscopie et de la microscopie confocale a permis de faire progresser la certitude diagnostique.
Sclérodermie systémique : a-t-on vraiment progressé ?
La sclérodermie systémique est une maladie orpheline sévère du groupe des connectivites. Elle est caractérisée par une vasculopathie initiale, une phase inflammatoire dysimmunitaire et une fibrose systémique touchant la peau et les organes internes.
Récemment, de nouveaux critères diagnostiques ont été établis permettant de progresser dans l’identification des formes précoces, accessibles à un traitement, avant que la fibrose irréversible ne soit établie.
Le syndrome de Raynaud est le symptôme initial et quasi constant de la maladie. Il est au centre des projets actuels visant à identifier des formes précoces. Le pronostic de cette affection est conditionné par l’atteinte cardio-pulmonaire.
L’évolution de la sclérodermie systémique est hétérogène et des travaux sur des biomarqueurs tentent d’identifier à l’avenir les patients à risque d’atteinte sévère. Si le pronostic des complications vasculaires a été nettement amélioré par les traitements spécifiques, aucun traitement n’a permis jusqu’à présent de guérir ou prévenir la fibrose.
De nouvelles stratégies d’immuno-intervention, dont les résultats préliminaires sont prometteurs, sont actuellement en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques.