Le concept de maladie auto-inflammatoire
Les maladies auto-inflammatoires (MAI) sont liées à des anomalies de l’immunité innée d’origine monogénique ou polygénique. Il s’agit d’un groupe hétérogène caractérisé par des épisodes récurrents d’inflammation systémique pouvant toucher de nombreux organes.
L’avancée de la génétique a facilité l’identification de nouvelles MAI monogéniques germinales et somatiques en plus des 4 historiques connues que sont la fièvre méditerranéenne familiale (FMF), le syndrome de fièvre périodique associé à la cryopyrine (CAPS) ou maladie auto-inflammatoire associée à la protéine NLRP3 (NRLP3-AID), le déficit en mévalonate kinase (MKD) et le syndrome de fièvre périodique associé au récepteur TNFRSF1A (TRAPS).
Leur meilleure compréhension a permis d’identifier les grandes voies physiopathologiques dans les MAI : les inflammasomopathies, les dysfonctions de la voie NF-B, les interféronopathies de type 1 et le déficit en ADA2 dont découlent les grands axes de prise en charge thérapeutique.
Un grand nombre de ces MAI ont des manifestations cutanées telles qu’un érythème, une aphtose, une urticaire. Dans certaines MAI (HA20, VEXAS…), l’atteinte cutanée via le dermatologue peut être la porte d’entrée vers le diagnostic de MAI.
Les peptides antimicrobiens naturels cutanés
La barrière physique cutanée, basée essentiellement sur la cohésion de la couche cornée, le processus de desquamation permanente et le film hydrolipidique, constitue une protection très efficace contre la pénétration de microorganismes potentiellement pathogènes ; elle est doublée d’une barrière “chimique” de découverte plus récente et basée essentiellement sur le pH cutané épidermique et la production de peptides cutanés antimicrobiens capables de contrôler/inhiber la croissance bactérienne. Toutes ces méthodes de défense, peu spécifiques mais efficaces et de mise en œuvre rapide, d’un organe en contact direct et permanent avec un milieu extérieur riche en microorganismes, font partie intégrante de l’immunité innée cutanée dont on sait maintenant qu’elle est en équilibre constant avec le microbiome cutané physiologique sous la forme de relations dynamiques bi-directionnelles ; en effet, cette immunité innée est maintenue en état d’activité permanente sous l’influence du microbiome qu’elle contrôle, ce qui permet une réaction rapide en cas d’invasion par des germes non commensaux, potentiellement plus pathogènes.
Éditorial – Dossier : Manifestations cutanées des MAI
Les maladies auto-inflammatoires constituent un spectre de maladies ayant en commun une anomalie de l’immunité innée. Elles partagent certaines caractéristiques, notamment la fièvre et le syndrome inflammatoire biologique. La classification de ces maladies évolue puisqu’elles sont de plus en plus nombreuses grâce aux progrès de la génétique. Le Pr Sophie Georgin-Lavialle, interniste, est une grande spécialiste des maladies auto-inflammatoires. Elle nous a fait l’honneur ici de nous expliquer brièvement, avec sa collègue le Dr Marion Delplanque, ce qu’est une maladie auto-inflammatoire, quand la suspecter et comment avancer dans le diagnostic. Ce chapitre, non axé sur la dermatologie, est indispensable pour bien comprendre de quoi on parle et quels sont les différents mécanismes de ces maladies.
Comment initier un traitement par le méthotrexate en ville ?
Le méthotrexate (MTX) est une molécule indispensable en dermatologie pour la prise en charge des pathologies inflammatoires cutanées. Sa tolérance est bonne après un bilan adapté et une surveillance clinico-biologique régulière. Son efficacité est également correcte en comparaison avec d’autres molécules. Enfin, son faible impact économique n’est pas à négliger. En d’autres termes, n’ayons plus peur du méthotrexate !
Autres traitements dans la maladie de Verneuil : laser, injections de corticoïdes, spironolactone…
Le niveau de preuve de l’efficacité des lasers est faible, car les études sont peu comparables et les paramètres varient. Le laser CO2 offre une alternative intéressante à la chirurgie pour la destruction des lésions, les lasers Nd:YAG et Alexandrite pour cibler les follicules pileux. Le laser Nd:YAG en mode épilatoire peut être proposé à visée préventive.
Le niveau de preuve de l’efficacité des injections intralésionnelles de corticoïdes est très faible et un récent essai contrôlé randomisé s’est avéré négatif.
Enfin, le niveau de preuve de l’efficacité de la spironolactone reste également très faible, limité à des séries rétrospectives. Son faible coût et son profil de tolérance en font une option thérapeutique intéressante dans les formes modérées à sévères de maladie de Verneuil, associée à une contraception efficace. Sa prescription peut s’envisager pour les lésions de stade Hurley I, en particulier en cas d’association à une comorbidité avec hyperandrogénie (acné, SOPK, hirsutisme) ou d’échec/efficacité partielle/intolérance des traitements plus conventionnels.
La chirurgie : quand ? pour qui ?
La chirurgie est une des composantes fondamentales de la prise en charge de l’hidradénite suppurée. Elle peut être l’occasion de porter un diagnostic jusque-là ignoré.
En dehors de l’incision-drainage en urgence d’un abcès hyperalgique, la technique de référence reste l’excision limitée ou large, mais toujours complète, de la lésion.
Le deroofing est une alternative intéressante pour les fistules simples superficielles.
Toute lésion chronique active peut faire l’objet d’une chirurgie, quelle que soit sa taille ou sa nature (nodule ou fistule), dès lors qu’elle est gênante au quotidien. L’indication dépend d’une évaluation globale et pluridisciplinaire prenant en compte la gravité et le nombre des lésions cibles. Les nodules multiples et étendus (stade IC) ne sont pas une bonne indication. Les lésions fistuleuses simples ou coalescentes (stades II ou III) peuvent être la cible de la chirurgie seule ou en association avec les traitements médicamenteux.
Biothérapies et maladie de Verneuil
La maladie de Verneuil est une maladie inflammatoire chronique qui va fortement impacter la vie quotidienne des patients qui en sont atteints. Des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes physiopathogéniques impliqués dans la survenue et la pérennisation de l’inflammation causant ces lésions cutanées. L’émergence des biothérapies dans cette indication constitue un véritable motif d’espoir pour ces patients qui souffrent au quotidien.
Antibiotiques dans la maladie de Verneuil
Bien que l’hidradénite suppurée ne soit pas une maladie infectieuse au sens strict du terme, les protocoles d’antibiothérapie restent à ce jour le traitement de première intention.
Les formes légères à modérées reposeront essentiellement sur des stratégies abortives (amoxicilline-acide clavulanique, pristinamycine) et/ou prophylactiques (cyclines).
Les formes modérées à sévères nécessiteront des protocoles combinant au moins 2 molécules, avec pour objectif de cibler en priorité les staphylocoques à coagulase négative et les germes anaérobies.
La combinaison historique rifampicine-clindamycine n’est plus recommandée en France et est maintenant remplacée par quinolones-clindamycine ou ceftriaxone-métronidazole dans les formes résistantes et/ou sévères.
Phénotypes de la maladie de Verneuil
La maladie de Verneuil est une dermatose inflammatoire dont le diagnostic est purement clinique, avec de grandes variations phénotypiques. Différentes classifications ont été proposées mais leur reproductibilité est faible et ne permet pas de prédire la réponse aux traitements. Des formes cliniques particulières (atteinte cervico-faciale, en plaques…) ont été identifiées. La maladie de Verneuil peut s’associer à d’autres pathologies inflammatoires (rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies inflammatoires chroniques intestinales, syndrome PAPA…) ou génétiques (maladie de Dowling-Degos, trisomie 21) qui doivent être recherchées par les praticiens.
Dossier : Maladie de Verneuil – Éditorial
La maladie de Verneuil est une maladie inflammatoire à expression principalement cutanée fréquente dans la population générale. Sa prévalence est évaluée à 1 % et on estime que 500 000 patients sont affectés par cette pathologie en France. Son diagnostic est purement clinique et repose sur des critères simples : des lésions typiques (abcès, nodules et fistules drainantes) survenant à des topographies typiques (zones des plis et du périnée) et évoluant de façon chronique (plus de 6 mois) ou en poussées récurrentes. Ces poussées inflammatoires (quasi continues pour les patients souffrant de formes sévères) vont fortement altérer le quotidien des patients et avoir un impact personnel, social et sanitaire qui va se cumuler tout au long de leur vie. Le caractère douloureux et chronique des poussées peut aussi finir par entraîner un isolement social et des addictions (notamment au cannabis et aux antalgiques opiacés).