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Dossier : Comptes rendus des 15es JIRD
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Ce questionnement optimiste s’explique probablement par le chemin parcouru depuis 2011, qui a marqué un tournant fondamental dans la prise en charge du mélanome métastatique avec l’apparition de la première immunothérapie, puis de la première thérapie ciblée. En 7 ans, 11 traitements innovants ont ainsi été approuvés dans cette indication (fig. 1) et, pour un certain nombre de patients, ont changé de façon évidente le cours de leur maladie. Pourtant, même si la guérison semble être un objectif simple qui rassemble médecin et patient, mettre en évidence la guérison peut paraître difficile : parle-t-on de réponse complète ? De l’absence de trace visible de la maladie ? Est-ce avoir une espérance de vie normale ? Est-ce empêcher la récidive ? C’est, sans aucun doute, vivre sans traitement. Voici en quelques paragraphes un état des lieux des progrès effectués pour tenter de répondre à cette question.

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Dans nos cabinets consultent des patients souffrant de psoriasis de sévérité variable, léger à sévère. Il est nécessaire que nous puissions gérer le suivi de ceux traités par biothérapies. L’étude multicentrique prospective libérale City-Pso, menée auprès de dermatologues libéraux et mixtes, montre que 2/3 des 92 dermatologues interrogés renouvellent déjà des biothérapies. De nouvelles conditions de prescription datant de juillet 2019 établissent que, pour les anti-TNF (étanercept, adalimumab et certolizumab), après une initiation obligatoirement hospitalière, le renouvellement pourra se faire indéfiniment par le dermatologue libéral du patient.

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La dermatite atopique (DA) est une pathologie cutanée inflammatoire chronique évoluant par poussées. Sur le plan physiopathologique, la DA est une maladie complexe faisant intervenir des facteurs de prédisposition génétique et des facteurs environnementaux ayant pour conséquence une rupture de la barrière cutanée, perméable à de nombreux allergènes, ainsi qu’une réponse exagérée de la réponse immunitaire [1].

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Il est bien entendu impossible de dire qu’à un type cellulaire correspond une maladie inflammatoire dermatologique. C’est particulièrement vrai pour les pathologies infectieuses qui se manifestent plus généralement par des infiltrats polymorphes, dans lesquels tous les types cellulaires de l’inflammation peuvent coexister. Néanmoins, l’identification du ou des types cellules prédominant(s) dans les infiltrats cutanés est un des éléments clés du raisonnement diagnostique dermatopathologique. Ce raisonnement prend par ailleurs en compte l’architecture et la topographie des infiltrats (profondeur dans le derme, voire atteinte de l’hypoderme, densité et topographie précise) ainsi que les lésions élémentaires associées. Ces dernières peuvent s’intégrer dans un profil (pattern) inflammatoire (eczématiforme, dermatose d’interface lichénoïde…).

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Nous avons tous appris que les maladies inflammatoires et auto-immunes étaient la résultante d’un triptyque de régulation entre les gènes, l’environnement et le système immunitaire. Si l’on réfléchit plus loin, les maladies inflammatoires ne sont liées qu’à la dérégulation du système immunitaire (une maladie inflammatoire est immunitaire) et le système immunitaire est modulé non seulement par le polymorphisme des gènes mais aussi par toutes les petites molécules qui régulent l’expression des gènes (épigénome), par l’environnement, la structure des épithéliums, le neuropsychisme, le microbiote et le métabolisme, tous ces acteurs ayant un impact sur les cellules immunes.

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Comme nous l’avions annoncé lors des dernières Journées Interactives de Réalités thérapeutiques en Dermatologie, nous avons réalisé un sondage auprès des dermatologues ayant déjà participé aux JIRD pour leur demander s’il souhaitaient, pour 2020, revenir au Palais des Congrès de Versailles après la fin des travaux prévue pour juillet ou rester à Bordeaux.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Le dupilumab est la première thérapie ciblée ayant obtenu une AMM dans la prise en charge de la dermatite atopique de l’adulte. Cette molécule cible deux cytokines inflammatoires de la réponse immunologique de type Th2 (les interleukines 4 et 13).
D’autres voies immunologiques en dehors de la voie Th2 sont également impliquées dans la physiopathologie de la dermatite atopique. Elles rendent compte des différents profils cliniques des patients ayant une dermatite atopique. Les traitements en cours d’évaluation ciblant les autres voies immunologiques que la voie Th2 sont exposés dans cet article.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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La dermatite atopique, maladie chronique inflammatoire responsable d’un prurit important et dont l’impact sur la qualité de vie des patients est majeur, bénéficie à ce jour du développement croissant de nouvelles voies thérapeutiques visant à améliorer la prise en charge des patients.
Le dupilumab, première thérapie ciblant la réponse immunologique de type Th2 caractérisant la dermatite atopique, en bloquant les effets de 2 cytokines inflammatoires (IL4 et 13), a initié l’ère des thérapies ciblées dans la dermatite atopique.
D’autres traitements impactant la réponse de type Th2 sont actuellement en développement à des stades plus ou moins avancés et seront détaillés dans cette revue.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Le premier traitement biologique de la dermatite atopique (DA) a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2018 en Europe (dupilumab) chez l’adulte. Cette étape inaugure une nouvelle ère pour les malades atteints de DA sévère car plusieurs autres nouveaux traitements systémiques aux résultats prometteurs sont en développement. Notre arsenal thérapeutique va donc progressivement s’élargir dans les années à venir.
En effet, jusqu’à très récemment, les dermatologues ne disposaient que de quelques traitements systémiques anciens : la ciclosporine orale (AMM en 1991), la photothérapie, le méthotrexate (hors AMM) et l’azathioprine (hors AMM). Le dupilumab est efficace mais nous ne disposons pas encore d’essais randomisés le comparant aux traitements systématiques classiques. Les données de tolérance sont actuellement favorables malgré des effets secondaires assez fréquents de la surface oculaire qualifiés de “conjonctivites”, souvent transitoires, dont les mécanismes sont mal compris et la prise en charge non codifiée.

Dossier : Nouveaux traitements ciblés de la DA
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Dans ce numéro de Réalités thérapeutiques en Dermatologie-Vénéréologie, une revue synthétique des biothérapies et des thérapies ciblées actuelles et en développement pour le traitement des formes sévères de dermatite atopique (DA) vous a été concoctée par les équipes spécialisées de Rennes, Bordeaux et Nantes. Nous nous retrouvons donc à l’ère des anti-TNF dans le psoriasis environ 20 ans plus tard avec le dupilumab (anti-IL4/IL13) qui cible la voie Th2 dans la DA. C’est une avancée majeure, cela marche très bien, la tolérance et l’efficacité à court et moyen terme semblent excellentes et bien meilleures que celles des traitements immunosuppresseurs dits classiques (UV, ciclosporine, méthotrexate). L’envie du médecin est donc de prescrire rapidement du dupilumab aux patients qui ont des DA anciennes, sévères et une qualité de vie très altérée, et chez lesquels les dermo­corticoïdes n’amènent pas ou plus d’efficacité leur permettant d’avoir une vie et un sommeil “comme les autres”.

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