Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les vascularites à ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles) regroupent la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (MPA) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA).
Le traitement comprend un traitement d’induction pour contrôler l’inflammation et préserver la fonction des organes atteints suivi d’un traitement d’entretien de 18 à 24 mois en prévention des récidives. Le risque de rechute est plus élevé en présence d’anticorps anti-PR3 au diagnostic.
Le traitement d’induction comporte uniquement des corticoïdes dans les MPA et les GEPA sans facteur de mauvais pronostic. Il doit comporter un immunosuppresseur (rituximab ou cyclophosphamide) dans les GPA et les autres vascularites à ANCA avec un facteur de mauvais pronostic, ainsi que dans les formes réfractaires ou récidivantes malgré les corticoïdes isolés.
Le traitement d’entretien n’est pas parfaitement codifié et fait appel au rituximab, à l’azathioprine ou au méthotrexate en l’absence d’insuffisance rénale. Plusieurs protocoles du Groupe Français d’Étude des Vascularites (GFEV) sont en cours sur ses différentes modalités.

La vascularite urticarienne hypocomplémentémique (VUH), individualisée dans la nomenclature de Chapel Hill révisée en 2012, est une vascularite systémique rare, d’étiologie inconnue, touchant les vaisseaux de petit calibre. Elle se caractérise par des lésions urticariennes, une hypocomplémentémie et une atteinte d’organe variable, principalement articulaire et oculaire, mais également digestive, pulmonaire et rénale.
Les anticorps anti-C1q sont détectés seulement chez la moitié des patients, alors que le taux abaissé ou effondré de C1q semble représenter un marqueur plus sensible pour le diagnostic de VUH.
Peu de données concernant la prise en charge thérapeutique des VUH sont disponibles dans la littérature. Cependant, l’hydroxychloroquine et la colchicine semblent avoir en première ligne une efficacité satisfaisante.
En cas de maladie réfractaire et/ou de rechute, les corticoïdes en association à des stratégies d’épargne cortisonique sont habituellement utilisés, reposant sur les immunosuppresseurs conventionnels, comme l’azathioprine, le mycophénolate mofétil, le cyclophosphamide ou le rituximab dont l’efficacité semble intéressante. La stratégie thérapeutique optimale reste toutefois à préciser.

Les vascularites cryoglobulinémiques se manifestent par des signes généraux, des lésions cutanées à type de purpura (voire d’ulcères ou de nécroses distales), des arthralgies, des neuropathies périphériques, des glomérulonéphrites membrano-prolifératives et, plus rarement, des atteintes cardiaques ou digestives. Les cryoglobulines de type I sont le plus souvent liées à une hémopathie (myélome, lymphome B) ou à une MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée). Les cryoglobulines mixtes (types II et III) sont le plus souvent associées à une hépatite C (> 90 % des cas), moins fréquemment à des maladies auto-immunes (lupus, syndrome de Gougerot-Sjögren) ou à une hémopathie lymphoïde B. Le traitement des vascularites cryoglobulinémiques dépend de l’étiologie sous-jacente (virus de l’hépatite C, myélome, lymphome, connectivite…), du type de cryoglobulinémie (type I versus types II et III) et de la sévérité des symptômes. Dans les cryoglobulinémies mixtes, le traitement d’éradication du virus de l’hépatite C (VHC) doit toujours se discuter. Le rituximab est l’agent immunomodulateur le plus efficace et doit être réservé aux formes sévères.
Dans les cryoglobulinémies de type I, le traitement sera celui de la maladie hématologique sous-jacente. Les traitements comprenant en particulier le bortézomib, le thalidomide, le lénalidomide ou un agent alkylant semblent intéressants dans le cadre des MGUS et sont à discuter en fonction de la sévérité de la vascularite. Les plasmaphérèses sont un traitement d’appoint intéressant dans les vascularites cryoglobulinémiques sévères et/ou réfractaires.

Les vascularites cutanées sont de diagnostic facile pour un dermatologue. Elles se manifestent par un purpura infiltré, des lésions papuleuses plus ou moins urticariennes, des nodules, un livedo infiltré ou des nécroses généralement associées aux autres lésions dermatologiques.
Plus atypiques sont les lésions maculeuses ou les pustules. Le diagnostic est le plus souvent anatomopathologique ; il permet de préciser la taille des vaisseaux atteints et la nature de l’infiltrat. L’immunofluorescence directe d’une lésion récente a un intérêt étiologique. Les infections doivent être évoquées en priorité, notamment celles ayant des conséquences thérapeutiques. Le diagnostic de vascularite médicamenteuse, avec ou sans anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles, est un diagnostic d’élimination.

L’ensemble de la littérature internationale sur les vascularites se base actuellement sur la classification de la conférence internationale de consensus 2012 de Chapel Hill, élaborée sans la participation de dermatologistes alors que l’atteinte cutanée est fréquente dans toutes les vascularites systémiques, avec des lésions facilement accessibles à la biopsie.
Dans cette classification, tous les vaisseaux cutanés, y compris les artérioles du derme profond ou de l’hypoderme, sont considérés comme des petits vaisseaux. Une classification dermatologique a été proposée, mais elle est également critiquable. En réalité, il ne peut y avoir de classification idéale des vascularites, l’important est d’avoir une prise en charge la plus efficace possible.

Le terme “vascularite” est utilisé pour désigner différentes affections caractérisées…