Cas clinique

Il s’agit d’une patiente de phototype V, âgée de 60 ans, qui consulte le dermatologue pour une lésion longitudinale déprimée grisâtre de l’ongle de l’index droit dessinant une cannelure. Ces signes ont précédé de 5 mois la consultation. Le dermatologue prescrit une radio osseuse et une échographie de l’index droit mais l’ordonnance est perdue et la patiente ne reconsulte qu’un an plus tard. La radio effectuée est normale et l’échographie du doigt montre une épaisseur inhomogène des tissus mous du lit de l’ongle. Le dermatologue évoque la possibilité d’une biopsie mais celle-ci n’est finalement pas réalisée.

Six mois plus tard, le dermatologue suspecte un psoriasis de l’index, d’autant qu’il existe des antécédents familiaux chez la patiente. La lésion évolue, le dermatologue note “en fait ptérygion” et prescrit du Dermoval sous occlusion (Blenderm). Quelques mois plus tard, la patiente ressent une “boule” au niveau de l’aisselle droite qui s’avère être une métastase de mélanome. Un confrère hospitalier prend en charge la patiente et note : “Actuellement, il existe une manifeste prolifération sous-unguéale qui détruit en partie l’ongle achromique, sans signe dermatoscopique de mélanome.”

>>> Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : métastase ganglionnaire inaugurale d’un mélanome. Le primitif était probablement un mélanome acrolentigineux atypique de l’index droit. Au total, il s’agissait d’un mélanome T3aN1bM0 (stade IIIB).

>>> Doléances de la patiente : retard de diagnostic. Le dermatologue aurait dû insister davantage et effectuer ou faire effectuer la biopsie unguéale plus tôt.

Discussion médico-légale

Le mélanome acral est très rare [1]. Les mélanomes unguéaux sont souvent achromiques (environ 30 % des cas) et régulièrement confondus avec une verrue ou un botriomycome [2]. L’indice de Breslow est plus difficile à déterminer dans le mélanome unguéal que sur la peau.

Environ 85 % des mélanomes des ongles ont un Breslow de 2 à 4,8 mm selon les séries [3, 4]. En effet, le diagnostic de mélanome acral, spécialement de mélanome de l’appareil unguéal, est très difficile et à l’origine de diagnostics tardifs à un stade où le mélanome est déjà évolué, voire ulcéré.

Malgré les difficultés diagnostiques évoquées précédemment, le dermatologue aurait dû pratiquer ou faire pratiquer[...]

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