cuir chevelu

Dossier : Compte rendu des 19es JIRD
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La pelade (alopecia areata) est une maladie inflammatoire auto-immune multifactorielle fréquente caractérisée par la perte des cheveux et/ou poils (alopécie) pouvant toucher n’importe quelle région corporelle [1, 2]. L’incidence cumulée au cours de la vie est d’environ 2,2 % et 40 % des patients réaliseront leur première poussée avant l’âge de 20 ans [1-4]. Pour exemple, aux États-Unis, la prévalence de la pelade chez l’enfant est de 3,5/1 000 chez les filles et 6,7/1 000 chez les garçons. Les cas de pelade de l’enfant sont donc un motif fréquent de consultation mais, à ce jour, aucun traitement n’est pourtant remboursé dans cette indication.

Au rang des comorbidités auto-immunes/inflammatoires les plus fréquemment retrouvées chez l’enfant, on retrouve la dermatite atopique, les dysthyroïdies, le vitiligo [5]. Les comorbidités psychiatriques à type de syndrome anxieux ou troubles du comportement alimentaire sont également fréquentes, sans pour autant que l’on sache vraiment leur point de départ. Quoi qu’il en soit, celles-ci seront à prendre en considération afin de choisir la stratégie thérapeutique adaptée.

Revues générales
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L’alopécie frontale fibrosante est une alopécie cicatricielle lymphocytaire primitive d’étiologie encore inconnue, mais probablement déclenchée par des facteurs environnementaux chez des sujets prédisposés génétiquement.
Le diagnostic est souvent facile se basant sur la clinique et la dermoscopie mais le traitement n’est toujours pas codifié.
Cette condition a un impact psychosocial significatif, en particulier chez les femmes, surtout lorsqu’elle revêt une forme sévère. De nouvelles avancées dans ce domaine permettront dans le futur d’améliorer le pronostic fonctionnel et esthétique pour les patients souffrant de cette alopécie cicatricielle.

L’année thérapeutique 2023
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Cette année, de nombreux articles font le point sur les nouveaux traitements de l’alopécie androgénétique (AAG) masculine ou féminine. Le minoxidil per os à petites doses (Low Dose Oral Minoxidil ou LDOM) est de plus en plus utilisé aux États-Unis, en Espagne et ailleurs, y compris en première intention pour les AAG masculines et féminines, mais également pour de nombreuses autres alopécies. La spironolactone est souvent associée au minoxidil pour les AAG féminines dès qu’il existe un climat d’hyperandrogénie clinique.
Les plus grandes nouveautés thérapeutiques concernent les pathologies inflammatoires du cuir chevelu avec deux anti-JAK ayant obtenu une AMM dans le traitement des pelades sévères : le baricitinib et le ritlecitinib avec un remboursement pour le baricitinib depuis le 1er avril 2024. Les anti-JAK vont totalement changer notre prise en charge et nos recommandations pour les pelades sévères. De même, de nombreuses biothérapies aux côtés de notre ancien méthotrexate commencent à faire leur apparition dans le traitement du lichen plan pilaire, des folliculites décalvantes et de la cellulite disséquante du cuir chevelu, ces deux dernières indications bénéficiant des nouvelles indications de la maladie de Verneuil.

L’année thérapeutique 2022
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2022 voit enfin l’arrivée des anti-JAK (JAKI) dans la pelade avec, depuis juillet 2022, une AMM pour le baricitinib (anti-JAK1 et 2) pour les pelades sévères de l’adulte mais pas encore de remboursement dans cette indication en mars 2023.
Le minoxidil per os à petites doses est de plus en plus utilisé aux États-Unis chez les patients tolérant mal les traitements locaux, mais également en première intention pour les alopécies androgénétiques masculines et féminines, avec plusieurs articles publiés cette année.
Le finastéride topique est commercialisé en Italie et en Espagne pour le traitement des alopécies androgénétiques mais pas en France et il existe, de toute façon, une absorption importante de ce produit qui en limite l’intérêt. Enfin, l’ANSM a rappelé aux prescripteurs par une circulaire la possibilité d’effets secondaires sexuels et de troubles de l’humeur, déjà bien connus avec le finastéride.

Revues générales
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La pelade est une maladie auto-immune dont d’origine lymphocytaire T semble prédominante. Pour autant, les traitements immunosuppresseurs ou modulateurs classiques sont décevants, et aucun traitement efficace ne s’est imposé actuellement. L’arrivée des JAK inhibiteurs change la donne. En bloquant plusieurs voies cytokiniques, notamment Th2, ces molécules se révèlent très efficaces, bien tolérées, et les essais de phase III avec le baricitinib (qui sera sans doute le premier disponible) révèlent des taux de repousse bien supérieurs à tous les traitements antérieurs.
D’autres molécules de cette famille sont désormais en cours d’évaluation et une page nouvelle s’ouvre ainsi dans le traitement de la pelade.

Revues générales
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La microgreffe de cheveux est, dans la majorité des cas, réalisée dans l’indication de l’alopécie androgénétique (AAG). Dans le cadre des alopécies cicatricielles, l’indication est plus rare car la réussite de la bonne prise des greffons dépend de l’arrêt ou de la stabilité du processus inflammatoire péripilaire.
L’examen trichoscopique est devenu un outil diagnostique indispensable dans l’examen du cuir chevelu en vue d’une greffe de cheveux.
L’incidence du lichen plan pilaire est en forte augmentation. Cette alopécie peut simuler une AAG ou parfois lui être associée. La présence de signes de lichen plan pilaire lors d’une AAG en fait une contre-indication opératoire. Il a également été rapporté de nombreux cas d’aggravation de l’inflammation après une intervention de greffe de cheveux par phénomène de Koebner, menant à l’échec de la prise des greffons. La prudence ainsi qu’un bon examen clinique et trichophytique s’imposent avant tout acte chirurgical esthétique.
L’intervention de greffe de cheveux pourra cependant être réalisée devant une absence d’évolutivité de l’inflammation et de la destruction pilaire durant 1 à 2 ans.

Actualités RESO
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Beaucoup ! L’arrivée des JAK inhibiteurs (JAKi) est porteuse d’espoir pour les formes sévères de pelade, difficiles à vivre comme à traiter. Une étude italienne n’indique-t-elle pas la persistance de plaques actives à long terme chez 1 patient sur 3 ayant 25 à 50 % du scalp atteint, avec pour 1/3 d’entre eux la menace d’une évolution vers une forme décalvante ou universelle ? [1]. Voici les repères actuels sur le baricitinib, anti-JAK1 et JAK2, dont l’étude est la plus avancée dans cette pathologie.

L’année thérapeutique 2021
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L’année 2021 a vu la poursuite du développement d’études de phase II-III de différents anti-JAK dans la pelade sans autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’instant, y compris aux États-Unis. Le baricitinib, un anti-JAK1 et 2 a obtenu une AMM pour la polyarthrite rhumatoïde et, depuis octobre 2020, dans le traitement de la dermatite atopique (DA) modérée à sévère de l’adulte qui nécessite un traitement systémique, mais n’a pas d’AMM actuellement pour la pelade.

L'année thérapeutique 2020
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2020 a enfin vu le développement des études de phase III sur les anti-JAK dans la pelade, ce qui peut augurer d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) d’ici 1 à 2 ans dans les pelades modérées à sévères non sensibles à une corticothérapie locale préalable. Plusieurs articles sont en faveur de l’utilisation du minoxidil à petites doses per os chez les patients tolérant mal les traitements locaux, mais il existe un risque d’hyperpilosité à distance important et un possible effet cardiovasculaire. Enfin, la physiopathologie des lichens plans pilaires (LPP) et de la folliculite décalvante (FD) progresse, laissant entrevoir la possibilité de nouveaux traitements biologiques.

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