Acnés difficiles
L’acné est une pathologie fréquente, de diagnostic le plus souvent aisé. Cependant, certaines formes d’acnés sévères peuvent être difficiles à traiter, comme l’acné fulminans, l’acné conglobata, les acnés récidivantes ou survenant chez des patients immunodéprimés.
Devant une acné sévère, certains diagnostics différentiels peuvent être discutés, notamment la maladie de Verneuil.
Par ailleurs, l’acné peut s’intégrer dans des syndromes plus complexes comme le SAPHO, le PAPA syndrome ou le PASH syndrome. La reconnaissance de ces formes particulières d’acnés difficiles est importante pour les choix thérapeutiques.
Dermatoses éosinophiliques
La présence d’une éosinophilie sanguine et/ou tissulaire est une situation souvent rencontrée par le dermatologue. Il est important de distinguer les dermatoses fréquemment associées à une augmentation des éosinophiles dans le sang et/ou la peau, qui peut aider à leur diagnostic, des dermatoses dites éosinophiliques qui n’appartiennent à aucun autre cadre nosologique et dans lesquelles l’éosinophile semble être au cœur de la physiopathologie.
Les dermatoses éosinophiliques constituent un spectre continu avec de nombreuses formes de passage entre des entités bénignes – mais parfois difficiles à traiter – comme la folliculite pustuleuse à ésosinophiles et le syndrome de Wells, et des tableaux pouvant mettre en jeu le pronostic vital par l’atteinte d’autres organes : les syndromes hyperéosinophiliques.
Bien que rares, les syndromes hyperéosinophiliques doivent être connus du dermatologue compte tenu de la fréquence de l’atteinte dermatologique, de son caractère souvent inaugural et de la nécessité de rechercher systématiquement une atteinte cardiaque quand ce diagnostic est évoqué.
Traitement adjuvant du mélanome : immunothérapie ou thérapie ciblée ?
Les immunothérapies anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab) et la thérapie ciblée (dabrafénib + tramétinib) se sont imposées comme des traitements adjuvants efficaces du mélanome, avec des hazard ratios de survie sans récidive proches de 0,5 comparés à un placebo ou de 0,7 comparés à l’ipilimumab, avec des reculs actualisés de 3 à 5 ans.
La durée du traitement est de 1 an. Le nivolumab est seul indiqué au stade IV après résection complète, tandis que le nivolumab ou le pembrolizumab sont indiqués au stade III quels que soient le statut BRAF du mélanome et le degré d’atteinte ganglionnaire (macrométastase ou micrométastase du ganglion sentinelle).
Au stade III avec mutation V600 de BRAF, le choix est possible entre une immunothérapie anti-PD1 et l’association dabrafénib + tramétinib. Cette option doit être discutée au cas par cas avec le patient et tenir compte de ses antécédents et comorbidités, de ses choix personnels, du mode d’administration et du profil de tolérance des traitements.
Problématique du ganglion sentinelle dans le mélanome : controverse ou non pour la population des T1b ? Quand le faire ? Et que faire selon le résultat ?
La pratique du ganglion sentinelle (GS) est désormais un standard. Sa valeur est non seulement pronostique mais aussi thérapeutique par le traitement médical adjuvant qu’elle autorise au décours.
En dehors des situations ambiguës essentiellement représentées par les mélanomes de stade 1b, la biopsie du GS doit être proposée pour tout mélanome dont le Breslow est supérieur à 1 mm.
Dans l’idéal, le GS est réalisé dans le même temps que la reprise du primitif. En cas de micrométastase ganglionnaire, le curage immédiat n’est plus systématique. Le patient est éligible à un traitement adjuvant, le choix se portant sur une immunothérapie par anti-PD1 ou une bithérapie ciblée BRAF-MEK selon le statut mutationnel. Des essais thérapeutiques sont en cours pour déterminer l’intérêt de ces thérapies en stade plus précoce IIB-IIC.
Prise en charge du carcinome basocellulaire localement avancé : quelles sont les stratégies possibles ?
La prise en charge du carcinome basocellulaire localement avancé est complexe et nécessite un avis en réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncologie cutanée. Les inhibiteurs de la voie Sonic Hedgehog (ISH) ont montré leur intérêt dans cette indication. Ceux-ci sont cependant fréquemment associés à un problème de tolérance et à un risque de récidive à moyen ou long terme. Ce dernier risque peut probablement être minimisé par plusieurs stratégies en cours d’évaluation : chirurgie complémentaire, radiothérapie de clôture ou maintien d’un traitement par ISH à faible dose.
Les anti-PD1, récemment étudiés dans cette indication, peuvent aussi être une option intéressante.
Prise en charge chirurgicale des CBC : biopsie préalable ou pas, marges cliniques ou marges histologiques, analyse du compte rendu histologique
Le traitement chirurgical du carcinome basocellulaire a pour premier objectif d’assurer une exérèse histologiquement complète. Celle-ci se définit par l’absence de contact microscopique de la tumeur avec les berges latérales et profondes de la tumeur excisée. Il n’existe pas en réalité de “marge histologique”.
Les marges cliniques définies par les recommandations constituent une démarche probabiliste d’obtenir 96 à 98 % d’exérèse histologiquement complète. Elles s’appliquent au-delà des limites tumorales après une lecture carcinologique précise optimisée par la manœuvre clinique “appuyer-étirer”.
La dermoscopie est également contributive à un meilleur repérage préopératoire. La localisation en zone à haut risque est significativement associée à un sous-type histologique agressif quelle que soit la présentation clinique. La biopsie indispensable avant une réparation assure le diagnostic histologique positif de CBC mais n’est pas prédictive du sous-type histologique et ne vaut que pour l’endroit biopsié.
Éditorial – Cancérologie : le paradigme d’une prise en charge partagée ville-hôpital
L’incidence constamment croissante des cancers cutanés est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les dermatologues sont en première ligne pour prendre en charge ces patients dans une concertation ville-hôpital. Les carcinomes globalement à risque modéré de récidive locale sont majoritairement traités en ville, en externe sous anesthésie locale, en respectant les recommandations de bonne pratique et les considérations médico-économiques. Le CEDEF (Collège des enseignants en dermatologie de France) a mis en place en ce sens un enseignement dermato-chirurgical de base durant le DES (diplôme d’études spécialisées). Des formations plus avancées de DIU (diplôme interuniversitaire) de dermatologie chirurgicale et un DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires) d’oncologie permettent à nombre d’entre nous de se spécialiser dans la prise en charge des cancers cutanés.
Patients “corticophobes” : quelles réponses rationnelles peuvent donner les dermatologues ?
Expliquer ne suffit pas : il faut pouvoir déconstruire des schémas anciens pour pouvoir en accepter de nouveaux. Il faut s’aimer un peu pour avoir envie de se faire du bien. L’alliance thérapeutique est une rencontre entre l’émotionnel et le rationnel. La corticophobie est l’un des obstacles à cette rencontre. La meilleure réponse est l’attitude éducationnelle, à promouvoir en consultation individuelle et à ne pas réserver uniquement aux programmes hospitaliers.
Actualités sur la maladie de Still de l’adulte
La maladie de Still de l’adulte (MSA), décrite initialement par Bywaters en 1971, est une pathologie systémique inflammatoire rare atteignant l’adulte jeune avec une prédominance féminine. Bien que son origine soit encore mal connue, sa physiopathologie implique une réaction du système immunitaire inné avec un rôle central des cytokines pro-inflammatoires IL1β, IL6 et IL18.
La présentation clinique classique associe des pics fébriles vespéraux, des polyarthralgies et une éruption maculopapuleuse saumonée fugace concomitante de la fièvre. Des présentations cutanées atypiques et fixes sont également possibles, associées à un moins bon pronostic.
Le traitement est basé de façon empirique sur une corticothérapie et le méthotrexate. Plus récemment, les biothérapies telles que les anti-IL1β et les anti-IL6 ont montré leur efficacité dans des études contrôlées.
Actualités dans les dermatoses tropicales
Parmi les 17 maladies dites tropicales négligées considérées par l’OMS, 9 d’entre elles ont une présentation cutanée prédominante. Malgré un effort et des avancées considérables, ces maladies restent des fléaux mondiaux.
Depuis des décennies, seuls deux moyens thérapeutiques peuvent être considérés comme des avancées thérapeutiques significatives pour la leishmaniose cutanée : la miltéfosine et la thermothérapie. Les dernières recommandations de l’OMS publiées en 2018 uniformisent le traitement de la lèpre. Le Programme mondial de l’OMS vient d’être révisé dans le but d’éliminer la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique dans 80 % des pays et d’éradiquer la dracunculose et le pian en 2030.
Enfin, la moxidectine et le fosravuconazole constituent de nouveaux espoirs thérapeutiques respectivement pour la gale et les mycétomes fongiques.