Auteur Amici J.-M

Service de Dermatologie, CHU de BORDEAUX ; Groupe chirurgical de la Société française de dermatologie.

Revues générales
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Ces recommandations abordent l’épidémiologie, le diagnostic, la stratification des risques et les traitements chez les patients immunocompétents et immunodéprimés atteints de kératoses actiniques (KA). Les KA sont des précurseurs potentiels du carcinome épidermoïde cutané (CEC) et présentent des caractéristiques histopathologiques et immunohistochimiques typiques de cette tumeur maligne à un stade précoce. Elles peuvent évoluer en CEC in situ et devenir invasives dans un faible pourcentage de cas. Le diagnostic de KA et de champs de cancérisation repose sur l’examen clinique. La dermatoscopie, la microscopie confocale, la tomographie par cohérence optique ou la tomographie confocale peuvent aider au diagnostic différentiel de la KA et des autres cancers cutanés. Une biopsie est indiquée en cas de lésions cliniquement et/ou dermatoscopiquement suspectes et/ou réfractaires au traitement. Le choix du traitement dépend des caractéristiques du patient et de la lésion. Pour les lésions uniques non hyperkératosiques, le traitement peut être débuté à la demande du patient par des traitements destructeurs ou des traitements topiques. Pour les lésions multiples, un traitement du champ de cancérisation est conseillé par des traitements topiques ou une photothérapie dynamique (PDT). Des mesures préventives telles que la protection solaire, l’auto-examen et des traitements répétés du champ de cancérisation sont conseillées chez les patients à haut risque.

Dossier : Actualités dans les kératoses actiniques
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Le génie évolutif des kératoses actiniques (KA) est le plus souvent lent avec parfois une régression spontanée mais aussi la possibilité d’évolution rapide vers un carcinome épidermoïde (CEC) dans 10 % des cas à 10 ans. Elles sont retrouvées comme réel précurseur des CEC dans 60 % des cas et présentent alors des caractéristiques menaçantes et/ou surviennent sur des localisations ou des terrains à risque.
Des critères cliniques majeurs et mineurs les caractérisant ont été identifiés ainsi que la récidive après deux cryothérapies. Les localisations à riche réseau lymphatique, en particulier l’oreille et la lèvre inférieure, sont considérées à risque élevé d’évolution vers un CEC. Enfin, le terrain du patient est déterminant dans la possibilité de transformation en cancer cutané. En effet, la diminution des défenses antitumorales augmente le risque de CEC, en particulier en cas d’hémopathie, de gammapathie monoclonale ou de leucémie lymphoïde chronique (LLC) et expose à un risque significatif de CEC. Elle peut être également due à des traitements biologiques immunosuppresseurs, en particulier chez les greffés d’organe.

Dossier : Actualités dans les kératoses actiniques
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Les kératoses actiniques (KA) constituent un motif de consultation de plus en plus fréquent en particulier chez sujets âgés, dont l’espérance de vie a été allongée de 25 ans en 30 ans [1].
Elles surviennent en zones photo-exposées et sont la conséquence de la dose totale cumulée d’UV reçue et signent un photo-vieillissement cutané.
Elles constituent ainsi pour beaucoup un simple marqueur, sans autres conséquences d’un dommage actinique cumulé quotidien par photo-exposition soit “subie” du fait d’une activité professionnelle photo-exposée, soit “recherchée” par une exposition volontaire au soleil [2, 3].

Dossier : Compte rendu des 18es JIRD
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Les kératoses actiniques (KA) ont une présentation clinique multiforme mais une rugosité constante et beaucoup se palpent plus qu’elles ne se voient. Elles surviennent en zone photo-exposée et leur incidence double tous les 10 ans de façon proportionnelle au vieillissement de la population [1]. Leur risque de progression vers un carcinome épidermoïde invasif pour des lésions individuelles varie de 0,025 % à 16 % par an, avec un risque de 10 % à 10 ans. Les KA sont retrouvées comme précurseur de 60 % des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) [2]. Induites par la dose totale d’UV cumulés elles sont multiples, visibles et invisibles, en champs de cancérisation sur ces zones photo-exposées que sont le front et le crâne glabre. Il apparaît logique de traiter ces zones afin de minimiser le risque de progression vers un CEC.

Dossier : Cancérologie
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Le traitement chirurgical du carcinome basocellulaire a pour premier objectif d’assurer une exérèse histologiquement complète. Celle-ci se définit par l’absence de contact microscopique de la tumeur avec les berges latérales et profondes de la tumeur excisée. Il n’existe pas en réalité de “marge histologique”.
Les marges cliniques définies par les recommandations constituent une démarche probabiliste d’obtenir 96 à 98 % d’exérèse histologiquement complète. Elles s’appliquent au-delà des limites tumorales après une lecture carcinologique précise optimisée par la manœuvre clinique “appuyer-étirer”.
La dermoscopie est également contributive à un meilleur repérage préopératoire. La localisation en zone à haut risque est significativement associée à un sous-type histologique agressif quelle que soit la présentation clinique. La biopsie indispensable avant une réparation assure le diagnostic histologique positif de CBC mais n’est pas prédictive du sous-type histologique et ne vaut que pour l’endroit biopsié.

Dossier : Cancérologie
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L’incidence constamment croissante des cancers cutanés est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les dermatologues sont en première ligne pour prendre en charge ces patients dans une concertation ville-hôpital. Les carcinomes globalement à risque modéré de récidive locale sont majoritairement traités en ville, en externe sous anesthésie locale, en respectant les recommandations de bonne pratique et les considérations médico-économiques. Le CEDEF (Collège des enseignants en dermatologie de France) a mis en place en ce sens un enseignement dermato-chirurgical de base durant le DES (diplôme d’études spécialisées). Des formations plus avancées de DIU (diplôme interuniversitaire) de dermatologie chirurgicale et un DESC (diplôme d’études spécialisées complémentaires) d’oncologie permettent à nombre d’entre nous de se spécialiser dans la prise en charge des cancers cutanés.

Dossier : Comptes rendus des 15es JIRD
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Traiter en 10 minutes le thème “prévention et dépistage des cancers cutanés” est une mission impossible, qui a donc été traitée de façon partielle et partiale, en espérant stimuler le questionnement de nos pratiques. Pour des raisons évidentes de temps, le raisonnement déroulé s’appliquera essentiellement à la surveillance nævique assistée (ou mole mapping des Anglo-Saxons), sous forme de questions dont les réponses ne sont évidentes qu’en apparence.

Revues générales
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Les recommandations internationales de bonne pratique rappellent que l’accompagnement cicatriciel se doit d’être systématique et personnalisé.
La prévention des dystrophies cicatricielles repose en première ligne sur le respect des fondamentaux techniques, l’utilisation de feuille et de gel de silicone. Les injections intralésionnelles de corticoïdes restent le traitement de référence et confirment leur efficacité chez l’enfant.
Les progrès visent à mettre au repos le myofibroblaste par l’utilisation de la toxine botulique A. Une nouvelle piste thérapeutique consiste en l’utilisation répétée d’une solution de phénol à 40 %.
Concernant les chéloïdes auriculaires, un algorithme se dessine : il repose sur une chéloïdectomie conservant un rabat cutané, la mise en place de feuille de silicone, un suivi avec injection intralésionnelle de corticoïde à la demande et le port d’une pressothérapie sur mesure.

Revues générales
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Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes des complications en chirurgie dermatologique. Elles restent une source d’anxiété per- et postopératoire tant elles conditionnent le résultat final. Elles sont, en effet, associées à un risque de survenue d’une complication infectieuse, de désunion ou de nécrose.
Actuellement, de plus en plus de sujets opérés absorbent une médication antithrombotique. Ces molécules ne doivent pas être interrompues pour réaliser une intervention de chirurgie cutanée. Le risque hémorragique à les poursuivre est sans commune mesure avec le risque thrombotique, parfois dramatique, à les arrêter. En réalité, ces recommandations ne sont pas suffisamment intégrées et suivies en pratique quotidienne, et doivent donc être diffusées et relayées.
La prévention et la gestion du risque hémorragique passent par l’identification et la quantification du risque lors de la consultation préopératoire, le choix de la réparation avec le moindre décollement, une technique d’hémostase minutieuse, un pansement compressif, et un suivi adapté et personnalisé.

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