Une patiente de 34 ans vous consulte pour la survenue brutale de multiples micropustules localisées uniquement sur les deux joues depuis 24 h. Elle n’a aucun antécédent de rosacée. Elle n’a appliqué aucun topique particulier. Cette éruption brutale est survenue 2 jours après l’introduction d’amoxicilline – acide clavulanique pour des soins dentaires (fig. 1 à 3).

Quel diagnostic évoquez-vous ?

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Cette éruption micropustuleuse faciale brutale après prise d’antibiotiques évoque typiquement une pustu­lose exanthématique aiguë localisée (PEAL). La PEAL est une affection très rare, considérée comme une variante de la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG). Elle est caractérisée par l’apparition brutale de pustules limitées à un territoire cutané précis, souvent déclenchée par la prise d’un médicament. Très peu de cas ont été rapportés. L’évolution est rapidement et spontanément favorable après l’arrêt de l’agent déclencheur, sans complication majeure.

La PEAL, décrite pour la première fois en 2005, reste à ce jour une entité dont les mécanismes physiopathologiques demeurent encore mal compris. Considérée comme appartenant au même spectre que la PEAG, il s’agirait d’une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV, à médiation cellulaire T. La PEAL est d’origine médicamenteuse dans près de 90 % des cas, déclenchée par diverses substances d’usage systémique, notamment des anti-infectieux. Les antibiotiques de la famille des bêta-lactamines et les macrolides semblent être plus fréquemment impliqués dans cette toxidermie pustuleuse. La PEAL a également été rapportée après l’utili­sation d’antibiotiques variés, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’anti­fongiques, d’antagonistes calciques, d’anti-ulcéreux, de docetaxel, d’héparines ou de pembrolizumab. Des cas de PEAL localisées au cuir chevelu ont été décrits après application de minoxidil topique. La PEAL n’est pas uniquement une toxidermie. Des cas de PEAL non médicamenteuses ont été observés à la suite de l’absorption de plantes médicinales, à des infections virales, bactériennes, parasitaires ou des morsures d’araignées (notamment loxosceles rufescens, au site de la piqûre). Le délai d’apparition des symptômes après l’introduction médicamenteuse est généralement court, moins de 72 heures, et jamais au-delà de 10 jours.

La PEAL débute par l’apparition soudaine de petites pustules non folliculaires, en tête d’épingle (taille comprise entre 1 et 3 mm), blanches ou jaunes, regroupées localement sur un fond[...]

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