Ce questionnement optimiste s’explique probablement par le chemin parcouru depuis 2011, qui a marqué un tournant fondamental dans la prise en charge du mélanome métastatique avec l’apparition de la première immunothérapie, puis de la première thérapie ciblée. En 7 ans, 11 traitements innovants ont ainsi été approuvés dans cette indication (fig. 1) et, pour un certain nombre de patients, ont changé de façon évidente le cours de leur maladie. Pourtant, même si la guérison semble être un objectif simple qui rassemble médecin et patient, mettre en évidence la guérison peut paraître difficile : parle-t-on de réponse complète ? De l’absence de trace visible de la maladie ? Est-ce avoir une espérance de vie normale ? Est-ce empêcher la récidive ? C’est, sans aucun doute, vivre sans traitement. Voici en quelques paragraphes un état des lieux des progrès effectués pour tenter de répondre à cette question.

Quels sont les acteurs en présence ? (fig. 2 et tableau I)

En 2008, le taux de survie à 5 ans pour les patients atteints d’un mélanome métastatique était inférieur à 10 %. La médiane de survie variait de 6 à 10 mois suivant les études. Aujourd’hui, nous parvenons avec les divers traitements innovants à des médianes de survie dépassant 2 ans. Parmi les différents tiroirs de notre armoire thérapeutique, on distingue deux compartiments principaux : les thérapies ciblées (TC) et les immunothérapies (IT).

1. Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées utilisées en routine ne s’adressent qu’aux mélanomes porteurs d’une mutation BRAF, présente dans 40 à 50 % des mélanomes. Il s’agit de molécules orales associant systématiquement un inhibiteur de BRAF (BRAFi) et un inhibiteur de MEK (MEKi). Elles peuvent être utilisées en 1re ou en 2e ligne, après échec de l’immunothérapie. La recherche de la mutation BRAF est devenue incontournable dans les stades IV mais désormais aussi dans les stades III, nous le verrons avec les traitements adjuvants.

Les principaux avantages des BRAFi/MEKi sont :
– l’action rapide, y compris sur les symptômes tumoraux (douleurs osseuses, ascite, etc.) ;

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