Les toxicités des immunothérapies du mélanome (anticorps anti-CTLA4 et anticorps anti-PD1) sont très différentes des toxicités des chimiothérapies autrefois prescrites par les onco-dermatologues. En effets, ces toxicités sont à médiation immunologique et peuvent, dans certains cas, s’apparenter à des pathologies auto-immunes. Leur mécanisme, pas toujours élucidé, est lié à leur mode d’action : lever des freins inhibiteurs du système immunitaire et restaurer ainsi des réponses cytotoxiques.

Les toxicités sont gradées selon une classification internationale appelée CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) dans sa 4e version. Cette classification comprend une échelle allant de 1 pour les toxicités non sévères à 5 correspondant au décès du patient.

Les anti-PD1, qui sont actuellement utilisés en première ligne pour les mélanomes avancés, sont des molécules en règle générale bien tolérées, y compris dans les populations les plus âgées.

Les toxicités tous grades confondus surviennent chez environ 79 % des patients et les toxicités les plus sévères (grades 3 et 4) surviennent chez environ 13 % des patients.

Le plus fréquent des effets indésirables rapportés est une fatigue (grades 1 et 2). Les autres effets indésirables sont synthétisés dans le tableau I.

Il existe également des toxicités plus rares survenant chez moins de 2 % des patients : hépatite, hypophysite, pneumopathie organisée, diabète de type 1, uvéite, myosite, néphropathie, myocardite, méningite lymphocytaire… Virtuellement, tous les organes peuvent êtres atteints. Notons que la survenue d’un vitiligo serait corrélée à une meilleure survie.

En cas de toxicité sévère, une prise en charge multidisciplinaire avec les spécialistes d’organes concernés est indispensable. Dans ce cas, il faut généralement interrompre le traitement (parfois de manière définitive) et mettre en place une corticothérapie générale. La prise en charge peut se faire dans le cadre de RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire) d’immunotoxicité.

L’association ipilimumab + nivolumab est, elle, plus toxique. En effet, on observe des effets indésirables tous grades confondus chez plus de 90 % des patients avec des toxicités de grades 3 et 4 chez 58 % d’entre eux. Chez ces patients, les toxicités sont en règle générale plus précoces, parfois multiples et plus sévères. Elles entraînent l’arrêt de l’immunothérapie chez 30 % des patients dans les essais cliniques après
3 perfusions en moyenne. Dans les essais, on observe un bénéfice important du traitement, y compris chez les patients qui ont eu une interruption de traitement pour cause de toxicité.

Les immunothérapies ont révolutionné la prise en charge des patients atteints de mélanome avancé. Leur utilisation nécessite[...]

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