Quand proposer un traitement adjuvant dans le mélanome ?
Les dernières avancées thérapeutiques dans le mélanome ont considérablement changé le pronostic des patients métastatiques, mais la moitié d’entre eux finissent par succomber à leur maladie. Les immunothérapies et les thérapies ciblées ont donc été développées en situation adjuvante, dans l’objectif d’éradiquer la maladie microscopique résiduelle après la chirurgie. Ces traitements ont montré, chez des patients avec un mélanome à haut risque de récidive, un avantage significatif en termes de survie sans récidive et de survie sans métastase à distance. Les patients de stade AJCC III et IV avec métastases réséquées (et bientôt ceux de stade IIB/IIC) sont ainsi éligibles à un traitement adjuvant par immunothérapie ou thérapie ciblée en fonction de leur statut BRAF. Certaines nuances méritent cependant d’être soulevées : nous ne savons pas si les traitements adjuvants, tels que proposés actuellement, allongent la survie globale à long terme, et nous n’avons pas de biomarqueurs permettant d’identifier les meilleurs candidats à un traitement, et donc de décider de traiter ou simplement surveiller un patient, sur des critères plus fiables que le stade AJCC.
L’immunothérapie : quelle place respective de l’anti-PD1 seul et de son association avec l’ipilimumab ?
Les inhibiteurs de checkpoint ont considérablement amélioré la survie des patients
atteints de mélanome non résécable ou métastatique en introduisant, pour la première fois, la notion de réponse complète durable dans un cancer considéré auparavant comme incurable. L’association ipilimumab/nivolumab (anti-PD-1/anti-CTLA-4) est le traitement qui offre les données de survie les plus favorables en 1re ligne, avec des réponses durables et une survie globale (SG) médiane de 72,1 mois [1]. Cependant, son utilisation est limitée par le taux élevé d’effets indésirables graves (grade 3-4) liés au traitement. Plus récemment, une nouvelle association nivolumab/relatlimab (anti-PD-1/anti-LAG3) a montré une amélioration de la survie sans progression (SSP) par rapport au nivolumab seul en 1re ligne avec une bonne tolérance [2]. Il est donc probable que cette association soit ajoutée à l’arsenal thérapeutique en 1re ligne. La décision entre une monothérapie et une association d’inhibiteurs de checkpoint nécessite une évaluation complète des facteurs liés à la maladie et des caractéristiques du patient.
Quand et comment prescrire la thérapie ciblée dans le mélanome métastatique ?
La thérapie ciblée par inhibiteurs de BRAF et MEK est maintenant réservée à la seconde ligne de traitement du mélanome métastatique, sauf cas symptomatiques menaçants ou rares contre-indications à l’immunothérapie. Cependant, des études récentes montrent l’efficacité de schémas concomitants ou séquentiels avec l’immunothérapie ; leur place précise reste à mieux définir.
La combinaison lenvatinib + pembrolizumab permet de rattraper 21 % des échecs de l’immunothérapie pour une durée médiane de 8 mois mais cette combinaison n’est pas autorisée. Dans l’avenir, la position de la thérapie ciblée par rapport au relatlimab (qui a obtenu en juillet 2022 un avis favorable de l’EMA) devra être déterminée. La généralisation du séquençage de type NGS en situation métastatique devrait également contribuer au développement de nouvelles approches de thérapie ciblée.
Que devient la prise en charge du mélanome primitif en 2023 ?
Le mélanome reste un cancer rare, bien plus rare que le cancer du poumon, du sein ou bien encore de la prostate et bien moins fréquent que les carcinomes cutanés. Mais du fait d’une incidence qui n’a cessé d’augmenter ces dernières décennies (augmentation d’incidence parmi les plus élevées), nous y sommes de plus en plus confrontés. Qu’ils soient naturels (le soleil) ou artificiels (en cabine), les ultra-violets constituent des facteurs de risque sur lesquels la responsabilité de chacun peut avoir un impact positif. Lorsqu’ils sont pris en charge précocement (localisés à la peau) l’exérèse chirurgicale avec marges de sécurité permet le plus souvent une rémission complète et durable. Un suivi régulier et prolongé sera toutefois nécessaire du fait du risque de récidive. Pour certains mélanomes, même localisés à la peau, ce risque est réel et la question d’un traitement adjuvant par analogie à ce qui est proposé au cours des mélanomes stade III/IV, opérés ou non, arrive au premier plan avec des données récentes qui plaident en sa faveur.
Éditorial – Immunothérapie et thérapie ciblée étendent leur spectre d’action du mélanome métastatique au mélanome primitif
Un sujet de discussion et de réflexion, pour nous dermato-oncologues, est de savoir prendre la bonne décision entre immunothérapie avec un seul anticorps anti-PD-1 ou immunothérapie combinée, avec notamment l’ipilimumab chez un patient porteur d’un mélanome au stade métastatique. La réponse à cette question ne peut pas être complètement trouvée dans les livres ou à travers des recommandations, car elle fait appel à l’expertise professionnelle du médecin. En effet, elle implique l’évaluation la plus exacte possible du rapport bénéfice-risque pour le patient, rapport qui est différent pour chaque patient en fonction de son contexte global.
Actualités thérapeutiques dans le lupus cutané
Le lupus cutané peut se présenter comme une maladie cutanée isolée ou s’associer à un lupus systémique dont elle est l’une des manifestations les plus fréquentes. La prise en charge de cette maladie est mal codifiée et le traitement repose sur la sévérité de la maladie, l’association ou non à un lupus systémique et de nombreux autres facteurs. Les antipaludéens de synthèse en particulier l’hydroxychloroquine sont la pierre angulaire du traitement. Depuis quelques années, plusieurs molécules ont présenté des résultats à la fois très prometteurs, ou au contraire décevants. Une des grandes nouveautés est l’obtention d’une AMM européenne pour l’anifrolumab dans le lupus systémique qui semble donner des résultats particulièrement intéressants dans l’atteinte cutanée. Dans cet article, nous discuterons des actualités dans le traitement du lupus cutané.
Gestion du temps en cabinet libéral
La dermatologie libérale moderne exige non seulement des compétences médicales mais aussi des compétences managériales. À l’instar de la bonne gestion financière, une bonne gestion de la ressource temps participera à l’épanouissement du praticien et de son entourage, et à la satisfaction de ses patients. Bien gérer son temps et être organisé n’est pas inné mais est une compétence à acquérir et à améliorer. Il n’y a cependant pas de schéma pré établi et chacun est libre de ses choix de vie. Cet article expose quelques outils et réflexion de gestion du temps.
Traitements du VIH : mise au point pour le dermatologue
La prise en charge thérapeutique de l’infection par le VIH est basée sur les antirétroviraux qui inhibent le cycle réplicatif du VIH. Les cibles principales sont trois enzymes virales : la transcriptase inverse avec les inhibiteurs nucléosidiques (INTI) et non nucléosidiques (INNTI), la protéase avec les inhibiteurs de protéase (IP), et l’intégrase avec les inhibiteurs d’intégrase (INI). Il est actuellement largement admis qu’il faut débuter un traitement dès le diagnostic, quel que soit le niveau d’immunodépression du patient. Chez le patient naïf de traitement, les recommandations actuelles sont d’associer deux INTI soit avec un INI, ou avec un INNTI, ou enfin avec un IP boosté ; soit pour la première fois, positionnement d’une bithérapie associant un INI (Dolutegravir) avec un INTI (Lamivudine) en 1re ligne. Au cours du suivi, il faudra optimiser le traitement en le simplifiant ou en l’allégeant, permettant ainsi d’associer un bon contrôle de l’infection, à une qualité de vie conservée, une diminution du coût et une moindre toxicité.
Dermatologie sur peau noire : principaux pièges diagnostiques
Sur peau noire, de nombreuses dermatoses ont une présentation sémiologique particulière. L’hyperchromie ou l’aspect grisâtre remplacent souvent l’érythème. Certaines dermatoses inflammatoires ont des présentations particulières comme le lupus discoïde, la dermatomyosite avec son éruption pigmentée zébrée, la sclérodermie et ses dépigmentations vitiligoïdes mouchetées. Les lésions maculeuses hypochromiques doivent être distinguées : pityriasis versicolor, dyschromie créole, dartres, mycosis fongoïde et lèpre. Les lésions physiologiques ou particularités ethniques, telles que mélanonychies, pigmentations palmoplantaires, dermatosis papulosa nigra et kératose ponctuée des plis palmaires, méritent d’être connues afin de les différencier respectivement des mélanomes unguéaux ou acraux, carcinomes basocellulaires tatoués ou verrues.
Traiter tôt et fort : une solution d’avenir pour le psoriasis ?
Depuis une vingtaine d’années, la prise en charge du psoriasis modéré à sévère a été complètement révolutionnée par le développement des biothérapies. Celles-ci permettent une amélioration notable de la qualité de vie en contrôlant l’inflammation chronique. Ces traitements biologiques permettent une prise en charge globale du patient, de ses symptômes et de ses comorbidités.
On ne se pose désormais plus la question de la possibilité de traiter les patients atteints de psoriasis mais plutôt quel traitement choisir pour quel patient, à quel moment.
Un traitement précoce, dans les premières années d’apparition de la maladie aurait-t-il un impact sur l’évolution future de la dermatose inflammatoire chronique ? Peut-on espérer changer le cours de la maladie pour nos patients ?