Anti-PD1 monothérapie vs association avec antiCTLA-4 : quels critères à retenir ?

En 2023, hors essais thérapeutiques, le choix du traitement de 1re ligne chez un patient non muté BRAF présentant un mélanome non résécable ou métastatique se fait entre anti-PD-1 en monothérapie et l’association ipilimumab/nivolumab. L’association nivolumab + relatlimab dispose d’une AMM européenne octroyée en septembre 2022 en 1re ligne mais n’est pas disponible en France actuellement.

Compte tenu de la toxicité majeure d’ipilimumab + nivolumab, il est impératif d’évaluer la balance bénéfice-risque lors de ce choix. Cette association offre un bénéfice significatif à long terme avec des réponses durables et, pour la première fois, la notion d’amélioration de la survie spécifique au mélanome (tableau I). Bien que n’ayant pas la puissance nécessaire pour comparer l’association avec le bras nivolumab seul, les données actualisées de l’essai clinique CheckMate-067 sur 6,5 ans ont montré des réponses durables, avec des estimations SG à 6,5 ans de 49 % (IC95 %, 44 % – 55 %) dans le bras ipilimumab/nivolumab, contre respectivement 42 % (IC95 %, 37 % – 42 %) et 23 % (IC95 %, 19 % – 28 %) dans les bras nivolumab et ipilimumab en monothérapie [1].

Néanmoins, l’utilisation de l’ipilimumab/nivolumab est limitée par le taux d’effets indésirables sévères de grade 3 et 4 liés au traitement : 55 % des patients ayant reçu l’immunothérapie en association, contre 16 % dans le groupe nivolumab et 27 % dans le groupe ipilimumab (tableau I, fig. 1). La gestion de la toxicité des inhibiteurs de checkpoint est un véritable défi. Elle diffère de celle observée avec d’autres traitements anticancéreux et peut se manifester même après l’arrêt du traitement. De plus, elle ne peut être gérée par une réduction de dose et certains effets sont séquellaires et parfois responsables de décès[...]

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