Un sujet de discussion et de réflexion, pour nous dermato-oncologues, est de savoir prendre la bonne décision entre immunothérapie avec un seul anticorps anti-PD-1 ou immunothérapie combinée, avec notamment l’ipilimumab chez un patient porteur d’un mélanome au stade métastatique. La réponse à cette question ne peut pas être complètement trouvée dans les livres ou à travers des recommandations, car elle fait appel à l’expertise professionnelle du médecin. En effet, elle implique l’évaluation la plus exacte possible du rapport bénéfice-risque pour le patient, rapport qui est différent pour chaque patient en fonction de son contexte global.

Aujourd’hui, on sait que le traitement combiné par immunothérapie donne plus de rémission complète mais surtout de plus longue durée avec un arrêt plus fréquent. Alors pourquoi hésiter ? Parce que l’immunothérapie, et en particulier l’immunothérapie combinée, est associée à des effets secondaires sévères de fréquence élevée, mais surtout à un risque de persistance de ces effets secondaires, notamment endocriniens, à l’arrêt du traitement. On commence aujourd’hui, grâce à l’immunothérapie, à parler de guérison du mélanome métastatique mais au prix souvent d’une diminution de la qualité de vie. Cette situation, certes, ne se posait pas il y a 10 ans. L’identification de marqueur prédictif de la réponse au traitement sera, dans ce contexte, d’un apport certain. Un autre espoir, peut-être, avec la nouvelle association anti PD-1 et anti-LAG qui semble montrer une efficacité supérieure à l’anti-PD-1 seul, avec des effets secondaires moindre : à suivre…

On ne peut quitter le champ du traitement du mélanome métastatique sans parler de la thérapie ciblée essentiellement de type combiné avec anti-BRAF et anti-MEK. Une tendance qui semble se confirmer avec les dernières études et celle de la prescription en 1re ligne de l’immunothérapie avant la thérapie ciblée, chez les patients BRAF+.

Alors quel est l’avenir, dans ce contexte, de la thérapie ciblée ? Les études l’associant à l’immunothérapie ou l’utilisant de manière séquentielle, ne connaissent pas de véritables succès et sont associées à des effets secondaires plus sévères. Néanmoins, la thérapie ciblée peut connaître un 2e souffle avec la généralisation du séquençage de type NGN qui devrait permettre de mieux cibler les mélanomes qui peuvent bénéficier de la thérapie ciblée, grâce à une connaissance plus approfondie de leur profil mutationnel. La thérapie ciblée n’est donc pas encore enterrée !

Avec ces nouveaux traitements, le mélanome métastatique a pris une place de vedette, amenant à délaisser quelque peu le mélanome primitif. Mais cela serait une erreur de l’oublier, car son incidence continue d’augmenter et ce malgré les campagnes de prévention et de dépistage qui sont toujours[...]

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