Le mélasma est une hyperpigmentation acquise du visage d’évolution chronique. Des études épidémiologiques ont montré que la durée moyenne d’évolution allait de 10 à 20 ans [1]. Ces même études ont montré que l’impact de l’arrêt des œstroprogestatifs était faible, notamment pour les phototypes III, IV et V et en cas d’antécédent familial de mélasma. Ainsi, l’arrêt d’une contraception œstroprogestative ne devra pas être systématique mais discutée au cas par cas, notamment si cette dernière a été introduite peu de temps avant le début du mélasma.

Le caractère chronique impose un traitement d’attaque, mais aussi un traitement d’entretien :

• le traitement d’attaque devra être réalisé au mieux à l’automne. La référence reste le trio de Kligman, que les patients appliqueront au départ 1 j/2, voire 1 j/3, afin de limiter les phénomènes irritatifs sources d’arrêts prématurés [2]. En fonction de la tolérance, les applications seront ensuite rapprochées pour devenir quotidiennes, et ce pour une durée maximale de 4 mois (fig. 1) ;
• un traitement d’entretien sera ensuite systématiquement proposé et reposera sur un dépigmentant cosmétique que les patients devront appliquer tout le reste de l’année. Si besoin, le traitement par le trio de Kligman pourra être répété chaque année.

Une photoprotection très rigoureuse est indispensable. Les personnes devront être éduquées sur la quantité de crème à utiliser (une cuillère à café pour un visage) et l’importance de répéter les applications au cours de la journée. Une forte protection contre les UVB, mais aussi contre les UVA, est nécessaire. L’effet propigmentant des longueurs d’ondes courtes de la lumière visible vient d’être démontré et une couverture contre cette partie de la lumière visible, en plus d’une bonne protection contre les UVB et les UVA, a permis de diminuer significativement les récidives estivales de mélasma, comparativement à un écran offrant exactement la même protection contre les UVB et les UVA mais n’en offrant pas contre la lumière visible [3,4].

En cas d’échec du trio de Kligman, des peelings dépigmentants pourront être proposés, mais ils seront à faire en période hivernale et seront proposés avec prudence, notamment chez les personnes à phototype élevé. Les lasers pigmentaires (y compris ceux dits à faibles fluences) ne devront pas être proposés, en raison des récidives constantes et des aggravations possibles.

Le rôle de la vascularisation dans la pigmentation en général, et le mélasma en particulier, est aujourd’hui démontré. Le traitement par laser à colorant pulsé de cette composante vasculaire, en association avec le trio pour cibler la partie pigmentaire, a montré sa supériorité versus le trio seul. Malheureusement, cette approche ne doit pas être proposée[...]

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