Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie

Les dernières avancées thérapeutiques dans le mélanome ont considérablement changé le pronostic des patients métastatiques, mais la moitié d’entre eux finissent par succomber à leur maladie. Les immunothérapies et les thérapies ciblées ont donc été développées en situation adjuvante, dans l’objectif d’éradiquer la maladie microscopique résiduelle après la chirurgie. Ces traitements ont montré, chez des patients avec un mélanome à haut risque de récidive, un avantage significatif en termes de survie sans récidive et de survie sans métastase à distance. Les patients de stade AJCC III et IV avec métastases réséquées (et bientôt ceux de stade IIB/IIC) sont ainsi éligibles à un traitement adjuvant par immunothérapie ou thérapie ciblée en fonction de leur statut BRAF. Certaines nuances méritent cependant d’être soulevées : nous ne savons pas si les traitements adjuvants, tels que proposés actuellement, allongent la survie globale à long terme, et nous n’avons pas de biomarqueurs permettant d’identifier les meilleurs candidats à un traitement, et donc de décider de traiter ou simplement surveiller un patient, sur des critères plus fiables que le stade AJCC.

La thérapie ciblée par inhibiteurs de BRAF et MEK est maintenant réservée à la seconde ligne de traitement du mélanome métastatique, sauf cas symptomatiques menaçants ou rares contre-indications à l’immunothérapie. Cependant, des études récentes montrent l’efficacité de schémas concomitants ou séquentiels avec l’immunothérapie ; leur place précise reste à mieux définir.
La combinaison lenvatinib + pembrolizumab permet de rattraper 21 % des échecs de l’immunothérapie pour une durée médiane de 8 mois mais cette combinaison n’est pas autorisée. Dans l’avenir, la position de la thérapie ciblée par rapport au relatlimab (qui a obtenu en juillet 2022 un avis favorable de l’EMA) devra être déterminée. La généralisation du séquençage de type NGS en situation métastatique devrait également contribuer au développement de nouvelles approches de thérapie ciblée.

Le mélanome reste un cancer rare, bien plus rare que le cancer du poumon, du sein ou bien encore de la prostate et bien moins fréquent que les carcinomes cutanés. Mais du fait d’une incidence qui n’a cessé d’augmenter ces dernières décennies (augmentation d’incidence parmi les plus élevées), nous y sommes de plus en plus confrontés. Qu’ils soient naturels (le soleil) ou artificiels (en cabine), les ultra-violets constituent des facteurs de risque sur lesquels la responsabilité de chacun peut avoir un impact positif. Lorsqu’ils sont pris en charge précocement (localisés à la peau) l’exérèse chirurgicale avec marges de sécurité permet le plus souvent une rémission complète et durable. Un suivi régulier et prolongé sera toutefois nécessaire du fait du risque de récidive. Pour certains mélanomes, même localisés à la peau, ce risque est réel et la question d’un traitement adjuvant par analogie à ce qui est proposé au cours des mélanomes stade III/IV, opérés ou non, arrive au premier plan avec des données récentes qui plaident en sa faveur.

Un sujet de discussion et de réflexion, pour nous dermato-oncologues, est de savoir prendre la bonne décision entre immunothérapie avec un seul anticorps anti-PD-1 ou immunothérapie combinée, avec notamment l’ipilimumab chez un patient porteur d’un mélanome au stade métastatique. La réponse à cette question ne peut pas être complètement trouvée dans les livres ou à travers des recommandations, car elle fait appel à l’expertise professionnelle du médecin. En effet, elle implique l’évaluation la plus exacte possible du rapport bénéfice-risque pour le patient, rapport qui est différent pour chaque patient en fonction de son contexte global.