Revues générales
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Les règles de la chirurgie dermatologique de la face reposent sur la connaissance et le respect des lignes de moindre tension cutanée, de ses unités et sous-unités esthétiques.
La fermeture d’une perte de substance après exérèse carcinologique cutanée est réalisée au mieux avec la peau de la même unité esthétique, ou sinon avec la peau de voisinage grâce aux mouvements tissulaires, principalement d’avancement ou de rotation, représentés par les principaux lambeaux utilisés en chirurgie dermatologique faciale.

Revues générales
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L’urticaire chronique résulte d’une réponse excessive des mastocytes cutanés à des stimuli usuels (physiques, psychologiques, médicamenteux, infectieux, etc.). Les causes de la diminution du seuil de dégranulation restent hypothétiques.
En cas d’atopie ou d’auto-immunité (anticorps antirécepteurs aux IgE notamment), une préactivation du mastocyte est évoquée. Dans les formes sévères, un défaut de régulation met au premier plan la phase tardive de la dégranulation mastocytaire avec infiltration dermique polymorphe, production de cytokines pro-inflammatoires, plus rarement de bradykinine et parfois activation de la coagulation.
L’efficacité des anti-H1 à dose AMM est relativisée par des études récentes. Après avoir corrigé les causes classiques d’échec (défaut d’observance, prise de corticoïdes, etc.), le clinicien peut s’appuyer sur les recommandations européennes, mais aussi les données biologiques et éventuellement histologiques, pour choisir une alternative thérapeutique.
La compréhension du mécanisme d’action de l’omalizumab, traitement de recours efficace mais coûteux, donnera probablement un éclairage nouveau à la physiopathologie de l’urticaire chronique.

Dossier : Mélanome : actualités
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La survenue de métastases cérébrales dans le mélanome altère de façon majeure le pronostic. Une prise en charge précoce et adaptée est essentielle et devra faire l’objet d’une discussion collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Chez les patients paucimétastatiques, un traitement focal par chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique sera envisagé en priorité, plus ou moins associé à un traitement général en fonction du contexte clinique.
À l’inverse, chez les patients multimétastatiques, devra se discuter en première intention un traitement systémique, idéalement dans le cadre d’un essai thérapeutique. Le recours aux soins de support, dispensés en parallèle de ces prises en charges oncologiques spécifiques, est indispensable.

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Les thérapies ciblées dirigées contre la voie MAP kinase constituent une avancée thérapeutique dans le mélanome. Toutefois, des résistances parfois de novo ou très souvent acquises, après plusieurs mois de traitement, sont observées.
Les mécanismes de résistance entraînent dans 80 % des cas à une réactivation de la voie MAP kinase, soit par un rétrocontrôle négatif de régulateurs de cette voie, soit par la survenue d’altérations génétiques les plus fréquentes étant les mutations de NRAS et la production de variants d’épissage de BRAFV600E. La voie PI3K/AKT peut également être activée, en particulier en cas de mélanome BRAFV600E, ce qui suggère l’intérêt de la coadministration d’inhibiteurs de BRAF et de la voie PI3K/AKT.
Ainsi, une meilleure compréhension des mécanismes impliqués devrait permettre d’améliorer la prise en charge thérapeutique des patients.

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Les progrès thérapeutiques récents, basés sur l’analyse des freins immunitaires et sur la présence de mutations activatrices particulières pouvant faire l’objet de traitements inhibiteurs spécifiques (traitements “ciblés”), ont révolutionné le paysage thérapeutique du mélanome avancé en permettant des réponses – inconnues jusqu’alors – en termes de taux et de durée de réponse.
Les traitements ciblés ont toutefois leurs limites avec une reprise évolutive quasi constante au bout de quelques mois, et leurs effets adverses en particulier cutanés sont souvent importants. Le développement de combinaisons thérapeutiques, utilisant notamment des agents inhibant la voie des MAP kinases à deux étages successifs (BRAF et MEK), permet d’améliorer encore les scores d’efficacité et, assez paradoxalement, de réduire l’incidence de certains effets indésirables, cutanés en particulier.
Ces associations vont très probablement devenir, à brève échéance, le traitement de référence des mélanomes avancés porteurs des mutations cibles de BRAF en attendant la définition d’autres associations qui permettront peut-être l’obtention de résultats encore plus spectaculaires.

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L’arsenal thérapeutique pour la prise en charge du mélanome métastatique s’est récemment enrichi de nouvelles molécules, notamment du domaine de l’immunothérapie.
L’ipilimumab, anticorps anti-CTLA-4, est la première molécule d’immunothérapie à avoir démontré son impact sur la survie globale des patients. Beaucoup d’espoirs se portent actuellement sur les anticorps anti-PD1, exerçant leur levée d’inhibition sur le lymphocyte T plus en périphérie que l’ipilimumab au niveau tumoral directement.
Les résultats des essais de phase I avec les anti-PD1, seuls ou en association avec l’ipilimumab, sont très encourageants avec des réponses tumorales parfois majeures et jusque-là jamais objectivées avec cette classe thérapeutique ; ces résultats doivent être confirmés dans des essais de plus grande envergure.

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La radiofréquence fractionnée intradermique (RFI ou microneedle radiofrequency) est un nouveau mode de traitement utilisant des microaiguilles permettant de répartir l’énergie de manière plus homogène au sein du derme. Les principaux paramètres à gérer sont la profondeur de pénétration et la durée d’impulsion qui lui est proportionnelle.
La RFI partage de nombreuses indications avec les lasers fractionnés : remodelage dermique pour le traitement des rides, cicatrices et vergetures, mais a l’avantage d’être mieux tolérée, de permettre de traiter tous les phototypes et d’engendrer des suites moins lourdes. Elle a aussi l’avantage d’être plus polyvalente car agissant davantage en profondeur ; elle permet de traiter certaines pathologies annexielles : acné, hyperhidrose ou folliculites.
Dans certaines conditions, elle s’est révélée plus efficace que les lasers fractionnés ablatifs ; mais elle peut aussi agir de manière synergique avec eux, permettant une meilleure efficacité et des suites moins lourdes.

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