Revues générales

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L’accompagnement d’une atteinte paronychique microbienne, fongique, parasitaire ou virale nécessite le plus souvent un traitement spécifique pouvant aller jusqu’à l’avulsion unguéale.
Si les formes chroniques peuvent compliquer une variante aiguë, le champ des investigations augmente avec l’hypersensibilité cutanée au contact de certains aliments. De surcroît, des affections dermatologiques (psoriasis, lichen plan, etc.) ainsi que des maladies systémiques (leucémie par exemple) peuvent s’observer.
Nous avons tenu à faire une place aux abcès sous-unguéaux, trop souvent ignorés, et aux ongles verts, fréquemment observés et “maltraités”.

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Les circuits neuronaux du prurit commencent à être mieux compris, depuis les pruricepteurs dans la peau jusqu’aux zones cérébrales activées. Lorsqu’il devient chronique, le prurit s’autonomise du fait de la sensibilisation périphérique et centrale, avec un cercle vicieux prurit-grattage dont il est difficile de sortir.
En dehors des traitements étiologiques, les possibilités thérapeutiques sont limitées pour l’instant, mais de nouveaux traitements ciblant les récepteurs des cytokines Th2, les récepteurs des opioïdes, les récepteurs de la substance P, la phosphodiestérase 4 ou la voie JAK-STAT semblent particulièrement porteurs d’espoir.

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L’acné est une dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé très fréquente, touchant jusqu’à 85 % de la population mondiale âgée de 11 à 30 ans [1]. Le microbiote cutané représente l’ensemble des microorganismes résidents de la peau humaine. Leurs interactions avec le système immunitaire représentent un facteur essentiel à prendre en compte dans la compréhension de la physiopathologie de l’acné [2-6].
Dans cet article de synthèse bibliographique, nous observons que les traitements utilisés dans la prise en charge de l’acné – qu’il s’agisse de rétinoïdes, de traitements hormonaux ou d’antibiotiques – sont tous de près ou de loin associés à des modifications du microbiote cutané. Certains sont associés à des pertes de diversité, d’autres à sa hausse. Nous soulignons ici l’intérêt de restaurer un microbiote équilibré et donc une barrière cutanée intègre dans le cadre du traitement de l’acné.

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Le nævus de Spitz est une variété particulière de nævus intéressant principalement l’enfant, répondant à une définition histologique et moléculaire particulière le distinguant des autres proliférations mélanocytaires. Il est constamment bénin chez l’enfant et peut être, au choix, laissé en place et surveillé ou retiré avec des marges étroites.
Le mélanome de Spitz est une tumeur maligne plutôt observée chez l’adolescent et ne donnant que très rarement des métastases à distance. Le problème vient du fait qu’un mélanome de Spitz peut mimer cliniquement et histologiquement un nævus de Spitz et qu’il n’y a pas de critère formel clinique/dermoscopique permettant de les différencier. Par conséquent, il est conseillé de se méfier de toute lésion nodulaire de grande taille (> 8 mm), évolutive, à fortiori si elle est hémorragique et ulcérée quel que soit l’âge, et de toute tumeur de Spitz d’allure nodulaire survenant chez un sujet pubère. Dans ces situations, une exérèse totale s’impose avec analyse histologique par un pathologiste expert.
Les nævus de Reed et les lésions pigmentées planes peuvent être simplement surveillés.

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Le méthotrexate (MTX) est une molécule indispensable en dermatologie pour la prise en charge des pathologies inflammatoires cutanées. Sa tolérance est bonne après un bilan adapté et une surveillance clinico-biologique régulière. Son efficacité est également correcte en comparaison avec d’autres molécules. Enfin, son faible impact économique n’est pas à négliger. En d’autres termes, n’ayons plus peur du méthotrexate !

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Les anomalies vasculaires superficielles constituent un large groupe de pathologies malformatives ou tumorales, développées aux dépens des vaisseaux de tous types. Les tumeurs vasculaires résultent d’une hyperplasie cellulaire alors que les malformations sont faites de vaisseaux dysplasiques. Cette différence physiopathologique est la base de la classification de l’ISSVA.
L’hémangiome infantile, tumeur la plus fréquente, est traité efficacement par le propranolol. Les tumeurs associées au phénomène de Kasabach-Merritt sont beaucoup plus rares. Le traitement de première intention est le sirolimus.
Les malformations vasculaires à flux lent sont les malformations capillaires, veineuses et lymphatiques ; elles sont souvent combinées et résultent le plus souvent de mutations génétiques somatiques de la voie de signalisation PIK3CA-AKT-mTOR. Les malformations artério-veineuses résultent quant à elles de mutations sur les gènes de la voie RAS-MAPK. L’utilisation du sirolimus dans nombre de ces pathologies a permis d’améliorer significativement le quotidien de ces patients. De nouveaux traitements ciblant spécifiquement la variation génétique responsable montrent des résultats encourageants dans ces pathologies.

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La capillaroscopie périunguéale est un examen simple et rapide, indiqué essentiellement dans le bilan étiologique de tout phénomène de Raynaud. L’objectif est alors essentiellement de rechercher des signes évocateurs de sclérodermie systémique. Elle peut être normale lors du phénomène de Raynaud primitif mais également dans certaines causes secondaires (paranéoplasique, prise de toxiques, etc).
La microangiopathie non spécifique peut s’observer dans le Raynaud primitif, l’acrocyanose et de nombreuses autres causes. Une microangiopathie organique spécifique s’observe lors de la sclérodermie systémique, la dermatomyosite et les connectivites mixtes.
La capillaroscopie a également un intérêt pronostique puisque le paysage sclérodermique tardif (plages avasculaires) est associé à des manifestations plus sévères de la sclérodermie systémique, notamment des ulcères digitaux.

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La prévalence de l’obésité est en nette augmentation dans le monde depuis plusieurs années. Les patients atteints de psoriasis souffrent plus souvent d’obésité que la population générale.
Ce lien entre psoriasis et obésité est probablement bidirectionnel. En effet, l’obésité amplifie l’inflammation systémique et constitue ainsi un facteur de risque indépendant de psoriasis. On sait aussi que les patients avec un psoriasis ont des habitudes de vie qui pourraient favoriser le surpoids (isolement social, régime alimentaire moins équilibré, activité physique réduite).
Le dépistage de l’obésité doit se faire régulièrement lors du diagnostic et du suivi, ainsi que le dépistage du syndrome métabolique.
Les traitements systémiques sont moins efficaces chez les patients souffrant d’obésité et les effets secondaires plus fréquents. Certains traitements, comme les anti-TNF, sont associés à une prise de poids.

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Les acrosyndromes vasculaires sont définis comme des troubles vasomoteurs touchant les extrémités. On distingue les acrosyndromes paroxystiques au froid (phénomène de Raynaud) ou au chaud (érythermalgie) des acrosyndromes permanents (acrocyanose, acrocholose, acrorhigose, engelures, hématome digital spontané et ischémie digitale).
Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux permettent d’identifier le type d’acrosyndrome, le bilan et le pronostic variant selon le diagnostic. Il existe des formes primitives et des formes secondaires.
Devant une acrocyanose ou une acrorhigose de la femme jeune, ou devant un hématome digital spontané, il n’y a pas lieu de réaliser d’examens complémentaires. Devant un phénomène de Raynaud, en l’absence d’atypies, le dosage des anticorps antinucléaires et la capillaroscopie constituent le bilan minimum. L’ischémie digitale est une urgence diagnostique et thérapeutique.

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La prévention de la dermatite atopique est un sujet en constante évolution. Font partie des recommandations officielles : l’usage des pré- et probiotiques, ainsi que l’éviction totale du tabac actif ou passif chez la femme enceinte atopique ou non. L’application dès la naissance d’un émollient chez le bébé au titre de la prévention primaire ne fait plus partie de ces recommandations alors que l’émollient, les soins d’usage et les probiotiques gardent leur place en prévention secondaire.
C’est aussi l’attitude éducationnelle qui permet aux parents d’agir dès le plus jeune âge et de comprendre les facteurs déclenchants, ceux qui sont évitables et ceux qui ne le sont pas.

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