Les signes cutanés discrets constituent parfois la partie émergée de maladies systémiques potentiellement graves. Au-delà de leur intérêt sémiologique, ils peuvent orienter très précocement vers des diagnostics de médecine interne et modifier la stratégie de prise en charge.
L’urticaire chronique spontanée (UCS) est une pathologie fréquente. Elle se manifeste par des papules œdémateuses migratrices prurigineuses. Il est recommandé de rechercher un syndrome inflammatoire biologique afin d’éliminer un diagnostic différentiel. Cependant, une étude allemande estime qu’un tiers des UCS peuvent présenter une protéine C réactive (CRP) élevée, celle-ci étant associée à une activité plus sévère de la maladie. Le diagnostic de l’UCS restant clinique, la biopsie cutanée n’est pas systématique. En cas d’atypies (fixité des lésions notamment), une biopsie est recommandée afin d’éliminer une vascularite urticarienne (VU).
Depuis leur découverte en 1948 dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du rhumatisme articulaire aigu, les glucocorticoïdes constituent un pilier thérapeutique majeur en pédiatrie. Malgré la reconnaissance précoce de leurs effets indésirables dès l’attribution du prix Nobel de médecine en 1950, ils demeurent incontournables dans la prise en charge de nombreuses pathologies systémiques de l’enfant. Leurs mécanismes d’action multiples, incluant des effets génomiques (diminution de la transcription des protéines pro-inflammatoires) et non génomiques (modulation des voies inflammatoires), expliquent leur efficacité remarquable.
Les manifestations buccales sont fréquentes au cours des maladies systémiques auto-immunes et peuvent constituer à la fois des signes d’appel précoces et des marqueurs d’activité. Un examen buccal minutieux, réalisé dans des conditions optimales – idéalement sous un éclairage direct et, si possible, au fauteuil dentaire – est donc essentiel pour ne pas méconnaître des lésions parfois très discrètes. Bien qu’elles ne soient pas pathognomoniques, ces atteintes figurent souvent parmi les premières manifestations cliniques détectables. Elles peuvent ainsi être observées dès les stades initiaux de la maladie et, dans certains cas, constituer les seules anomalies cliniques visibles. La reconnaissance de ces atteintes par le clinicien joue donc un rôle majeur dans le diagnostic précoce, la prise en charge multidisciplinaire et le suivi thérapeutique des patients. Dans ce contexte, nous allons nous intéresser plus particulièrement aux manifestations buccales observées dans plusieurs maladies auto-immunes majeures : le lupus érythémateux systémique (LES), le syndrome de Gougerot-Sjögren, la sclérodermie systémique, la granulomatose avec polyangéite (GPA), et la dermatomyosite.
Acrosyndrome vasculaire paroxystique, le phénomène de Raynaud (PR) touche de 3 à 6 % de la population générale (10-20 % de la population féminine). Il se manifeste par une phase syncopale, toujours paroxystique, après exposition au froid. Il affecte surtout les doigts. Ceux-ci deviennent blancs, engourdis. Les phases bleue (asphyxique) puis rouge (hyperhémique) ne sont pas toujours présentes. Le diagnostic repose sur l’interrogatoire, parfois grâce aux photos apportées par le patient.
Le syndrome VEXAS est un syndrome auto-inflammatoire acquis de l’adulte. David Beck et Peter Grayson l’ont décrit en 2020 [1]. Dans leur publication, les auteurs évoquaient une série de 25 patients de sexe masculin, présentant un tableau clinique associant fièvre, chondrites, éruption cutanée compatible avec un syndrome de Sweet, des anomalies hématologiques en rapport avec un syndrome myélodysplasique, des vacuoles au sein des cellules myéloïdes. Les auteurs identifiaient des mutations somatiques du gène UBA1 codant pour l’enzyme E1 impliquée dans les phénomènes d’ubiquitination. Proposé par les auteurs, l’acronyme VEXAS correspondait à V pour vacuoles, E pour enzyme E1, X pour le mode de transmission lié à l’X, A pour auto-inflammation et S pour mutation somatique.
Les maladies auto-immunes constituent un groupe hétérogène de pathologies caractérisées par une rupture de la tolérance immunitaire. La sensibilisation contre les antigènes entraîne la formation de lymphocytes T et B autoréactifs, ainsi que d’auto-anticorps, qui sont responsables des lésions tissulaires [1].
Cependant, les résultats des essais cliniques utilisant des anticorps monoclonaux déplétant les lymphocytes B sont mitigés. Certains n’atteignent pas leurs objectifs cliniques, et aucune rémission prolongée sans médicaments n’a été clairement démontrée [2-4]. En revanche, les cellules CAR-T (cellules T à récepteur antigénique chimérique dirigées contre les lymphocytes B) possèdent un potentiel curatif, au moins dans les hémopathies malignes, comme le suggèrent les données issues des essais cliniques [5]. Leur application dans le traitement des maladies auto-immunes soulève alors la question [6] : peut-on exploiter cette technologie pour réinitialiser durablement le système immunitaire ?
Le lévamisole est un dérivé de l’imidazothiazole qui a été commercialisé en 1971 aux États-Unis comme agent anthelminthique. Il a cependant été retiré du marché aux États-Unis en 2000 et au Canada en 2003 en raison d’agranulocytose, de vascularites et de leucoencéphalopathies induites par le médicament [1-3]. Depuis 2003, le lévamisole est également utilisé comme produit de coupe de la cocaïne [4] qui a une activité pharmacologique propre en augmentant la libération de norépinéphrine dans les tissus périphériques et de dopamine dans le cerveau, améliorant ainsi la neurotransmission dans le système nerveux central [5,6]. Le lévamisole augmente donc les effets de la cocaïne et leur durée [6, 7]. Ainsi, aux États-Unis, le lévamisole a été détecté dans 70 % de la cocaïne saisie par les douanes en 2009 [8] et jusque dans 88 % des échantillons d’urine des consommateurs de cocaïne [9, 10]. En Europe également, le lévamisole a été trouvé dans 83 à 85,3 % des lots de cocaïne [11, 12].
Dans le cadre de la pathologie rhumatologique, mécanique et inflammatoire, certains signes cliniques peuvent amener le patient à rencontrer un dermatologue. Suivant un faisceau d’arguments, un rhumatisme nécessitant une exploration spécialisée peut être suspecté.
Depuis le début des années 2000, les biothérapies ont profondément transformé la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de la peau. Après l’arrivée des anti-TNF, de nouvelles classes thérapeutiques ciblant les interleukines 12, 17, 23, ou encore les voies IL4/IL13, ont démontré leur efficacité dans des indications comme le psoriasis, la dermatite atopique et la maladie de Verneuil (hidradenitis suppurativa, HS).
Face à la multiplication des essais cliniques, les méta-analyses permettent aujourd’hui de synthétiser les données disponibles et tentent d’établir des comparaisons entre ces traitements, qu’il s’agisse d’analyses directes ou de méta-analyses en réseau.
