Les poussées gravissimes d’acné

Selon les recommandations de la HAS revues par la Société Française de Dermatologie (SFD) en 2015, la prescription de l’isotrétinoïne doit être réservée aux “acnés sévères et très sévères ayant un potentiel cicatriciel important”. Ces poussées gravissimes, parfois fulminantes, post-isotrétinoïne, difficiles à maîtriser quand elles se déclarent, peuvent être justement responsables de séquelles cicatricielles très disgracieuses. N’y a-t-il pas contradiction (fig. 1)?

“Les facteurs impliqués dans ces poussées sont au nombre de 3 : le jeune âge des patients (variable), l’acné inflammatoire++ à composante rétentionnelle majeure++, non prise en charge avant le début de l’isotrétinoïne, la dose quotidienne (DQ) d’isotrétinoïne forte égale ou supérieure à 0,5 mg/kg/j (constants).” [1]

Dans les recommandations de la SFD de 2015, l’isotrétinoïne est indiquée en seconde intention dans les acnés de grade 3 et 4 (GEA équivalent à l’échelle de Cunliffe) et en première intention dans les acnés de grade 5, pour lesquelles il est précisé de façon discrète : “L’évacuation des lésions rétentionnelles par microchirurgie pourra être proposée avant l’instauration de l’isotrétinoïne afin de diminuer le risque de poussées inflammatoires sévères survenant parfois en début de traitement (accord d’experts). Pour les formes avec forte composante rétentionnelle, l’isotrétinoïne doit être débutée à doses plus faibles (0,2 à 0,3 mg/kg/j) afin de réduire les risques d’exacerbation aiguë et sévère (acné fulminante). (accord d’experts).”

Trois questions se posent alors :

• Pourquoi ces deux recommandations essentielles pour éviter les poussées (“évacuation des lésions rétentionnelles” et “début à doses plus faibles”, inférieures à 0,5 mg/kg/j) ne s’appliquent-elles pas à toutes les acnés traitées par isotrétinoïne ?
• Pourquoi est-il écrit “l’évacuation[...]

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