Le prurit est défini comme “une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter” [1]. Les prurits difficiles peuvent être des prurits dont le diagnostic étiologique est difficile (prurit sine materia), ou des prurits dont le traitement est difficile (prurit résistant au traitement).

Diagnostic étiologique difficile

Faire un diagnostic devant des lésions cutanées prurigineuses n’est pas toujours facile, mais cela relève de la problématique générale du diagnostic dermatologique. Les maladies cutanées susceptibles d’être à l’origine d’un prurit sont très nombreuses, et nous n’aborderons donc pas cet aspect ici. Rappelons toutefois que le prurit peut précéder les lésions cutanées, en particulier au cours de l’urticaire, du dermographisme, de la dermatite atopique ou de la pemphigoïde. Le diagnostic étiologique est encore plus difficile devant un prurit sans lésion préexistant au prurit, c’est-à-dire devant un prurit sine materia [2].

L’entretien avec le patient et l’examen clinique permettent souvent d’avoir une orientation diagnostique. Devant une sensation cutanée anormale, il faut d’abord s’assurer qu’il s’agit bien d’un prurit et non de sensations cutanées voisines, comme des douleurs, des paresthésies ou des dysesthésies. Il faut ensuite apprécier les aspects qualitatifs du prurit et rechercher des pistes au cours de l’entretien avec le patient : date et mode de début (brutal ou progressif), facteurs déclenchants (stress, irritants…), évolution (aiguë, paroxystique ou chronique), chronologie (heure de la journée, période de l’année), intensité (gêne dans le travail, la vie quotidienne, la vie affective ou le sommeil), topographie et extension, facteurs aggravants (hypersudation, sport, bains, douches, repas) ou calmants (froid, détente), contexte associé (maladies, toxiques), liens avec signes objectifs (avant, pendant ou après signes cutanés), existence ou non d’un prurit collectif, effets des différents traitements… L’examen clinique peut montrer des lésions de grattage. Des signes cutanés ou généraux associés vont guider le diagnostic étiologique.

On peut alors souvent évoquer un prurit systémique, un prurit neuropathique ou un prurit psychogène. Un bilan paraclinique est le plus souvent nécessaire, mais il n’est pas codifié et doit être orienté par la clinique. En l’absence d’orientation, un bilan minimal peut néanmoins être proposé (tableau I).[...]

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