Comment je prends en charge une jambe rouge aiguë fébrile ?

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Dans la très grande majorité des cas, une jambe rouge aiguë fébrile est un érysipèle. Depuis la conférence de consensus de Tours en 2000, on parle de dermohypodermite bactérienne aiguë (DHB) pour les infections bactériennes du derme et de l’hypoderme, alors que les Anglo-Saxons parlent de “cellulitis”.

Le terme érysipèle reste valable pour les DHB dues au Streptococcus pyogenes. Il s’agit d’une BHB aiguë, localisée, non nécrosante, due à Streptococcus bêta-hémolytique du groupe A (pyogenes), mais aussi à d’autres streptocoques des groupes B, C ou G. Cette pathologie touche plus fréquemment l’adulte âgé de plus de 40 ans.

Il existe une fièvre de degré variable et des signes locaux. Typiquement il s’agit d’un placard inflammatoire érythémateux, œdémateux, douloureux et chaud (fig. 1 et 2). La porte d’entrée est le plus souvent un intertrigo interorteil. Peut s’y associer une adénopathie satellite sensible et/ou une lymphangite.

Il existe quelques formes cliniques qui peuvent égarer le diagnostic. Des bulles, un purpura surviennent dans les formes très inflammatoires. La localisation à la jambe unilatérale est largement la plus fréquente, alors que la localisation classique de la face est de plus en plus rare. Des facteurs de risques locaux ont été identifiés : lymphœdème chronique et plus généralement insuffisance veino-lymphatique, porte d’entrée (intertrigo interorteils, ulcère de jambe, plaie traumatique…) et des facteurs généraux, principalement l’obésité. Il existe des formes d’évolution subaiguë, ou des formes évoluant vers l’abcédation secondaire et des formes récurrentes, surtout si les facteurs de risque n’ont pas été corrigés. Les autres complications sont rares et la mortalité très faible sauf en cas de bactériémie à Streptococcus pyogenes associée, mais heureusement très rare.

Le diagnostic est clinique et les examens biologiques n’ont que peu d’intérêt. Il existe une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile associée à un syndrome inflammatoire. Le streptocoque est rarement isolé dans les prélèvements locaux ou dans les hémocultures.

L’anamnèse et l’examen clinique doivent écarter les principales affections suivantes :

  • les phlébites profondes et superficielles ;
  • les DHB bactériennes aiguës à autres germes spécifiques survenant dans des contextes spécifiques : pasteurellose en cas de morsure animale, DHB chez le toxicomane… ;
  • l’ostéomyélite aiguë ;
  • mais surtout les DHB nécrosantes et fasciites nécrosantes, qui nécessitent une prise en charge médico-chirurgicale en extrême urgence.

L’évolution est favorable en 8-10 jours sous traitement antibiotique dans la majorité des cas, parfois prolongée en présence de facteurs de risque.

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À propos de l’auteur

Service Infectiologie-Dermatologie, Centre Hospitalier Intercommunal de Fréjus Saint-Raphaël, FRÉJUS.